VUXOKOXOKO BYA MUNHU LOYI A TATAKA XITIYISISO
Xivongo: ... 
Mavito hi xitalo: ... 
Nomboro ya pasi: ... 
Nhlangano/vandla/huvo/nhlangano wo lwela ntshuxeko wa tipolotiki:
Ntalo eka nhlangano/vandla/huvo/nhlangano wo lwela ntshuxeko:
Kherefu ya ndhawu ya hofisi nkulu ya nhlangano/vandla/huvo/nhlangano wo lwela ntshuxeko:
Kherefu ya poso:
XITIYISISO LEXI TATIWEKE HI NHLANGANO/VANDLA/HUVO/NHLANGANO WO LWELA NTSHUXEKO WA TIPOLITIKI
Nomboro ya fekisi: ( ... ) ... 
Kherefu ya imeyili: ... 
XITIYISISO
Mina ... (mavito hi xitalo) ndza tiyisisa hi ku yimela ... (vito ra nhlangano/vandla/huvo/nhlangano wo lwela ntshuxeko) leswaku ... (mavito hi xitalo ya muendli wa xikombelo) a ri xirho xa nhlangano/vandla/huvo/nhlangano wo lwela ntshuxeko lowu boxiweke laha henhla loko nandzu/milandzu leyi ku komberiwaka ku khomeriwa eka yona tanihi leswi swi hlamuseriwaka eka ndzimana ya 2 ya fomo ya xikombelo, yi endliwile, na leswaku nandzu/milandzu wu/yi endliwe ku fikelela swikongomelo leswi landzelaka swa tipolitiki swa nhlangano/vandla/huvo/nhlangano wo lwela ntshuxeko hi nkarhi lowu nandzu wu endliweke.
Ndzi tiyisisile mahungu laya nga laha henhla hi ndlela leyi landzelaka xik. ku kuma mahungu eka nhlengelo wa mahungu/ku kuma switatimende eka timbhoni leti landzelaka, ndzi na vutivi hi mhangu leyi na swin'wana mavito, tikherefu na tinomboro ta tiqingho ta timbhoni ti fanele ku nyikiwa:
Nhlangano/vandla/huvo/nhlangano wo lwela ntshuxeko wa mina, i mavonelo laya nga ta tsakeriwa hi vaaki loko ... (mavito hi xitalo ya muendli wa xikombelo) a rivaleriwa hi swivangelo leswi landzelaka:
Nhlangano/vandla/huvo/nhlangano wo lwela ntshuxeko i wa mina wu tlhela wu ri na mavonelo ya leswaku ... (mavito hi xitalo ya muendli wa xikombelo) a nge chavisi kumbe nghozi eka vaaki hi swivangelo leswi landzelaka:
Ndzi rhumiwe hi nhlangano/vandla/huvo/nhlangano wo lwela ntshuxeko wa mina ku endla xitatimente lexi no nyika ku tiyimisela hi ku yimela nhlangano.
NSAYINO NA XIHLAMBANYO KUMBE XITIYISISO
Xiphemu lexi xi fanele ku tatiwa naswona pheji rin'wana na rin'wana ri fanele ku tsariwa mapeletwa yo sungula ya mavito emahlweni ka na hi Muavanyisi wa ku Rhula kumbe Khomixinara wa Vuhlambanyi
Mina ... 
Mavito hi xitalo na xivongo ndzi tiyisisa leswaku mahungu lawa ya nga laha henhla i ya ntiyiso.
Kwalaho yi sayiniwe e ... hi ti ... n'hweti ya ... lembe ra ... 
Nsayino (Muendli wa xitiyisiso)
Xana u tiva no twisisa vundzeni bya xitatimente lexi?
Nhlamulo: ... 
Xana wa kaneta eka ku teka xihlambanyo lexi vekiweke?
Nhlamulo: ... 
Xana u teka xihlambanyo lexi vekiweke xi boha eka ripfalo ra wena?
Nhlamulo: ... 
A. Ndza tiyisisa leswaku swivutiso leswi laha henhla ndzi byeriwe swona na leswaku tinhlamulo ta mina leti kombisiweke laha henhla ti tsariwe ndzi ri kona.
Nsayino ya muendli wa xitiyisiso
B. Ndza tiyisisa leswaku mutiyisisi u amukerile leswaku u tiva no twisisa vundzeni bya xitiyisiso lexi hlambanyiweke emahlweni ka mina na leswaku nsayino wa mutiyisisi wu sayiniwile emahlweni ka mina.
Muavanyisi wa ku Rhula
Maletere lamakulu
Xiyimo (rhenke) ... Muofisiri wo pfumala xitulu wa Afrika
Kherefu ya Bindzu ... 
 ... (Kherefu ya xitarata yi fanele ku tsariwa)
Siku ... Ndhawu ... 
KUMBE
Xana u tiyisisa hakunene vundzeni bya xitiyisiso lexi?
Nhlamulo ... 
A. Ndza tiyisisa leswaku xivutiso lexi laha henhla ndzi vutisiwe xona na leswaku nhlamulo ya mina leyi nga laha henhla yi tsariwe ndzi ri kona.
Nsayino wa Mutiyisisi
B. Ndza tiyisisa leswaku mutiyisisi wa amukela leswaku u tiva no twisisa vundzeni bya xitiyisiso lexi tiyisisiweke emahlweni ka mina na nsayino wa mutiyisisi wu endliwe emahlweni ka mina.
Muavanyisi wa ku Rhula
Maletere lamakulu
Xiyimo (rhenke) ... Muofisiri wo pfumala xitulu wa Afrika Dzonga
Kherefu ya Bindzu ... 
 ... (Kherefu ya xitarata yi fanele ku tsariwa)
Siku ... Ndhawu ... 
