Naam en van Hoedanigheid waarin werksaam van Artikel 56 van die wet vesorteer.
Eisnommer: ...
Indien wel, verskaf die volgende besonderhede van die persoon/persone wie se nalatigheid na bewering die ongeval/ beroepsiekte veroorsaak het:
Plek waar die ongeval of beroepsiekte plaasgevind het ...
Voorsien die volgende besonderhede van die persoon/persone wat na bewering met opset of deur nalatigheid die waar neembare gebrek veroorsaak het of versuim het om dit te herstel:
Was die waarneembare gebrek, op die perseel, in die werkopset, aanleg, materiaal of masjienerie wat in die werkgewer se besigheid gebruik is. (Verklaar en gee besonderhede) ...
Naam en van Besonderhede
Getuie ...
Ek, ... Synde die applikant in hierdie saak, verklaar hiermee dat die bogenoemde besonderhede na my beste wete en oortuiging waar en juis is.
Blywende arbeids ongeskiktheid? ...
Adres van applikant ... Poskode ...
Meld die naam en adres van die vakbond, prokureur of enige ander verteenwoordiger indien enige wie vir die applikant sal optree in hierdie saak...
Verskaf besonderhede van die beweerde nalatigheid van die bogenoemde persoon/persone
Datum van ongeval/beroepsiekte ...
Verklaar of hierdie persoon onder subartikel (a), (b), (c), (d) of (e) Naam en van Hoedanigheid waarin werksaam van Artikel 56 van die wet vesorteer.
Verklaar of hierdie persoon onder subartikel (a), (b), (c), (d) of (e)
Indien wel --
Dit word beweer dat die ongeval/beroepsiekte toe te skryf is aan 'n waarneembare gebrek soos bedoel in Arktikel 56 . (Ja of Nee) ...
Naam en van van die werknemer ...
Dood? ... Indien ja, verskaf besonderhede ...
Naam en van van applikant ...
L.W.:As daar nie genoeg spasie vir 'n antwoord op enige vraag is nie, kan die woorde "verklaring aangeheg" onder diebetrokke item ingevoeg word en 'n verklaring met al die besonderhede aangeheg word. Elke verklaring moet genoegbesonderhede bevat, om aan te dui dat dit betrekking het op die aansoek en die spesifieke item wat daarin vermeld word.
Moet slegs voltooi word as die ongeval/beroepsiekte die dood van die werknemer tot gevolg gehad het Dui verwantskap tussen die applikant en die oorlede werknemer ...
Verklaar op welke gronde daar beweer word dat die bogenoemde persoon/persone met opset of op nalatige wyse nie die waameembare gebrek herstel of laat herstel het uie.
Handtekening ...
Dit word beweer dat die ongeval/beroepsiekte te wyte is aan die nalatigheid van die persoon bedoel in artikel 56 (Ja of Nee)
Naam van werkgewer ...
Geteken te ... op hierdie ...dag van ... 20...
Naam en van Besonderhede van getuienes
Identiteitsnommer ...
Verskaf die volgende besonderhede ten opsigte van die getuies wat u verlang, gedagvaar moet word, om te getuig ter ondersteuning van die aansoek indien 'n formele verhoor gehou sou word.
Is enige vergoeding alreeds toegeken ten opsigte van -...
Beskryf kortliks die aard van die getuienes wat elke getuie in staat sal wees om te lewer:
