Werknemer naam en van ...Werknemer se ID nr : ...Naam van werkgewer ...
Let wel: Die woord "Ja" moet teenoor a, b of c geskryf word, welke van toepassing is. 
L.W. : "binne 180 dae" beteken dat die beswaarvorm die Kommissaris se kantoor moet bereik binne 180 dae van die datum van sy besluit.
Eisnommer: ...
Verskaf name en adresse van persone wat u as getuies gedagvaar wil h om te getuig ter stawing van u beswaar:
Verskaf u volledige redes vir die beswaar:
Plek ...
Verwysingsnommer ... Datum ...
Datum ... Handtekening van beswaarmaker
Enige dokumentre bewys (of afskrifte daarvan) wat u wil indien om u standpunt(e) soos genoem in paragraaf 5, te ondersteun moet aageheg en genommer word soos hieronder aangedui:
Naam en van
Adres i ...
Titel of beskrywing van die dokument i ...
Die beswaarvorm moet die Vergoedingskommissaris, Posbus 955, Pretoria, 0001, binne 180 dae vanaf die datum van die Kommissaris se besluit bereik.
Beskryf volledig die deel van die Kommissaris se besluit waarteen u beswaar aanteken: ...
Verskaf die naam van die persoon wat beswaar aanteken ... Tel: ...Adres ... Poskode ...
Meld of die beswaarmaker die werknemer ... of die werkgewer ... of n werkgewersorganisasie of vakbond is waarvan die persoon t.o.v. wie die beslissing gemaak is, 'n lid was toe die besluit geneem is ...
Verskaf die verwysingsnommer en datum van die dokument wat die Kommissaris se besluit waarteen aangeteken word, bevat: -
Meld kartliks waaroor die persone getuienis sal lewer:
