Eisnommer: ...
Indien ja, watter persentasie van die normalewerklading was die ligte diens werd bv. 20%, 40%, ens. of dui die skaal van verdienste wat aan die werknemer betaal is terwyl ligte diens verrig is aan.
L.W. Hierdie vorm moet voltooi en ingedien word en ommiddelik deur die werkgewer wanneer die werknemer weer begin werk het of, indien ontslaan, onmiddellik daarna. As die werknemer vir 'n verlengde periode behandeling ontvang, moet die hervattingsverslae maandeliks ingehandig word totdat die werknemer ontslaan word of hy/sy begin weer werk.
Kos Van ... Tot ...
Werknemer: Voorname en Van ... Identiteitsnommer ... Adres: ... Poskode ... Naam van die Werkgewer ...Adres ... Poskode ... Datum van die ongeval ...
a) Die werknemer het my diens verlaat op (datum ? ...
Handtekening van die Werkgewer ...Naam (drukskrif) ...Datum (belangrik) ...
b Die werknemer se huidige adres is...
Het die werknemer die ligte diens verrig soos aanbeveel? JA/NEE ...(Indien nee, meld rede)...
Het die werknemer gratis kos en/of huisvesting van u ontvang gedurende die tydperk(e)in paragraaf 1 hierbo? Indien wel, duie die tydperk(e) hieronder aan in items (a) en/of (b)
Huisvesting Van ... Tot ...
Ek verklaar dat die besonderhede in hierdie verslag waar en korrek.
Was ligte diens beskikbaar en aangebied aan die werknemer? JA/NEE ...
Periode wat die werknemer in die Van ... Tot ... hospitaal deurgebring het
Is die werknemer nog in u diens? JA/NEE ...
Meld die tydperk(e) wat die werknemer van diens af was as gevolg van die ongeval Van Tot Voorskotte/Salaris wataan die werknemer betaal is vir die tydperk(e) genoem
Datum Tyd Datum Tyd
