Eisnommer: ...
Gee asseblief besonderhede van enige spesiale ondersoeke wat gedoen is om die diagnose te bevestig b.v. Pl aktoetse : 
Wat was die veroorsakende agens in die werksplek? ...
Maatrels wat toestand kan voorkom: ...
Werknemer: ...Werkgewer: ...
Wat is die diagnose? ...
Datum waarop die werknemer weer vir werk geskik is: ...
Behandeling: ...
Poskode ...
Adres: ...
Verloop van die toestand: ...
Datum van eerste konsultasie: ...
Werknemer se beroep (en hoe lank hy/sy in diens is): ...
Mag deur 'n Velspesialis in plaas van die Eerste Mediese Verslag W.Cl.4 gebruik word
Huidige toestand: ...
