L.W.: Vordering verslae moet maandeliks gestuur word na die werkgewer, totdat die werknemer toestandgestabiliseer het, waar na 'n finale mediese verslag ingedien moet word
Prognose en verdere behandeling? ...
Eisnommer: ...
Ek verklaar dat na die ondersoek, ek oortuig is dat die werknemer se beserings deur die ongevalveroorsaak is.
(a) Sedert watter datum was werknemer geskik vir sy/haar normale werk? ...
Werknemer: Voorname en van ...Identiteitsnommer ...Adres ... Poskode ...Naam van Werkgewer ...Adres... Poskode ...Datum van ongevalk ...
Besbryf enige operasie(s)/prosedure(s)/toets(e) wat gedoen is en datum(s): ...
Het die werknemer se toestand gestabiliseer?
Indien wel, beskryf volledig enige permanente anatomiese gebrek en/of aantasting van funksie as gevolg van die ongeval(verlies van beweging, indien enige, moet in grade by elke spesifieke gewrig aangedui word).
b Op watter datum sal hy/sy waarskynlik geskik wees vir sythaar normale werk? ...
Skap wat nie van toepassing is nie
Handtekening van Geneesheer ...Naam (Drukskrif) ... Datum (belangrik) ...Adres ... Poskode ... Praktyknommer ...
