Eisnommer: ...
Koste van die kis:
Koste van die graf:
Departement van: Arbeid
Datum: ... Handtekening
Huur van die lykswa:
Koste van die stoor die lyk by die lykshuis: Totaal
Indien "JA" vul asseblief die naam en van in van die persoon wat dit betaal het en heg die kwitansie of enige bewys van betaling aan.
Was die rekening betaal?
Naam van die begrafnisondernemer: ...Adres: ... Poskode: ...
Naam en adres: ... Poskode: ...
Werknemer: ... Datum van ongeval: ...ID nr.: ...Werkgewer: ...
