Dink u dat die werknemer se gesondheidstoestand van so 'n aard is, dat hy/sy 'n normale lewensduur vir sy ouderdom of beroep sal he? Ja/Nee [Indien nee verskaf volledige redes]
Eisnommer: ...
*Is u die werknemer se gereelde geneesheer? Ja/Nee
Vir watter siektetoestande het die werknemer u geraadpleeg?
Merk die een van toepassing
I. Bloeddruklesing(s) ...
Wat is die werknemer se huidige gesondheidstoestand? ... Neem die werknemer enige medikasie? Indien wel, meld die naam daarvan en die daaglikse dosis...
Van en voorname: ...Adres: ... Poskode ...IDENTITEITSNOMMER: ...
Het die werknemer van sy toestand(e) herstel? Ja/Nee
Indien wel, vir hoe lank? ...
Is die volgende normaal tydens ondersoek?
Is u bewus van enige betekenisvolle risiko faktore met betrekking tot die werknemer se vorige of huidige gesondheid en lewenswyse wat sy/haar normale lewensduur kan beinvloed?
Eisnommer:...
