Eisnommer: ...
X-strale Datum... Deur wie ...
Handtekening van Geneesheer ...Naam (Drukskrif) ... Datum (belangrik) ...Adres ...
n Volledige beskrywing van die besering(s) (nie simptome, tekens of sindrome nie) ...
(a) Is die werknemer vir werk? Ja/Neeongeskik ...
b Moontlike datum wat die werknemer geskik sal wees vir:... Ligte dienste... Normale diens ...
Ek verklaar dat na die ondersoek, ek oortuig is dat die werknemer se beserings deur die ongeval soos hierbobeskryf veroorsaak is.
Werknemer: Voorname en van ... Identiteitsnommer ...Adres ... Poskode ... Naam van Werkgewer ...Adres...
Hoe het die beweerde ongeval gebeur? ...
Poskode ... Praktyknommer ...
Datum van eerste konsultasie ...
Beskryf kortliks enige voorafbestaande gebrek of siekte...
Kort beskrywing...
Poskode ... Datum van ongeval ...
(a) Konsultasie Ja/Nee ... Met wie ... Datum ...
Verdowing: Algemeen/lokaal Duur
L.W. Hierdie verslag moet aan die beseerde werknemer gegee word of na die werkgewer binne 14 dae vandie eerste ondersoek gestuur word.
b Was die werknemer vir fisioterapie gestuur? Ja/Nee ... Fisioterapeut ...
As die verslag beskikbaar is heg asseblief aan
Chirurgiese Prosedure: Datum ... Deur wie ...
