Volle name en Van Geboortedatum Gslag Verwantskap Adres
Eisnommer: ...
Volle name en van Geslag Geboortedatum
Volle naam ... Plek ... Datum ...
Besigheidsadres ...
Werknemer: ...Datum van ongeval: ... Datum van afsterwe .
Ek sertifiseer dat voor ek die eed/plegtige verklaring afgeneem het, ek die verklaarder die volgende vrae gevra het en die
Heg die geboortesertifikate, doopsertifikate, bewyse van geboorte datum of verklarings met betrekking tot diegeboortedatum aan.
Ek het die volgende bedrag...van die bogenoemde werkgewer ontvang vir ...
Ek verwag/verwag nie 'n kind van die oorlede werknemer nie
antwoorde in sy/haar teenwoordigheid neergeskryf het:
getroud - Heg huweliksertifikaat aan.
b Het u enige beswaar om die voorgeskrewe eed te neem? Antwoord ...
as man en vrou saamgebly.
c Beskou u die voorgeskrewe eed as bindend vir u gewete? Antwoord ...
Ek is die ouer/voog van die oorledene se natuurlike/aangenome kinders wat hieronder genoem is.-
a Ken en verstaan u die inhoud van hierdie verklaring? Antwoord ...
getroud volgens inheemse wet res - Heg die sertifikaat aan.
My van voor ek met die oorledene getrou het ...
Handtekening van die Weduwee/Wewenaar/Voog ...
Kommissaris van Ede Posbenaming Ampshalwe Republiek van Suid Afrika
Ek sertifiseer dat die verklaarder erken het dat hy/sy die inhoud van hierdie verklaring verstaan. Hierdie verklaring was voor my bedig en die verklaarder het dit in my teenwoordiging geteken..
My geboortedatum is ...(net van toepassing met betrekking tot die weduwee/wewenaar)
Ek is die voog van die kinders wat hieronder genoem is en hulle is in my sorg.
Ek was van die oorledene afhanklike vir noodsaaklike lewensbehoeftes.
Tot die beste van my kennis, het die oorledene geen ander afhanklikes/die afhanklikes wat hieronder genoem is wat van hom/haar afhanklik was vir noodsaaklike lewensbehoeftes: -
Ten tye van die ongeval was die oorlede werknemer en ek:
Skrap wat nie van toepassing is nie
