Eisnommer: ...
Werknemer: ... ID nr: ... Werkgewer: ... Datum van ongeluk: ... Let wel: Dui asseblief aan op die skets hieronder, die presiese aard en plek van enige permanente besering(s) wat deur die werknemer opgedoen is.
Datum: ... Handetekening van geneesheer
Dui aan of die LINKER of REGTERHAND beseer is ...Opmerkings: ...Naam: ...Adres: ...Poskode: ...Mediese Praktikynommer...
