Skrap wat nie van toepassing is nie
Naam en Van van Werknemer
b Op watter datum sal hy/sy waarskynlik geskik wees vir normale werk?
Datum van ongeval
Handtekening van Psigiater/Algemene Praktisyn/Sielkundige Naam (Hoofletters) Datum (belangrik) Adres
L.W. Vorderings verslae moet maandeliks na die werkgewer gestuur word tot die werknemer se toestand gestabiliseer het, waarna 'n Finale Mediese Verslag ingedien moet word.
Naam van Werkgewer
Poskode Praktyk nommer
a Vanaf watter datum is die werknemer geskik vir haar/sy normale?
Ek verklaar dat na ondersoek, ek oortuig is dat die werknemer se toestand as gevolg van die ongeval is.
Die Finale Mediese Verslag moet saam met die volle kliniese verslag van die psigiater wat die werknemer behandel gestuur word.
Indien wel, Finale 5 As Diagnose:
Het die werknemer se toestand gestabiliseer?
Beskryf enige behandelings/toetse wat gedoen is en datum(s):
As 5 5. Beskyf volledig enige huidige permanente verlies aan funksie as gevolg van die toestand: (Gee asseblief die GAF/SOFAS/SASOP Skaal):
Eisnommer: ...
Prognose en verdere behandeling?
