Waar en wanneer het die ongeval gebeur? Datum ... Tyd ... Plek ...
Eisnommer: ...
iv Het enigiemand die ongeval sien gebeur? Indien wel, verskaf: Naam: ...
Bruto inkomste insluitend die gemiddelde oortyd en/of gereelde kommissie ...
Naam van die werknemer in wie se diens die ongeval gebeur het ...
b In die geval van alle ANDER ongevalle, moet die volgende inligting oor die naasbestaandes van die werknemer, verskaf word:
(a) Indien die ongeval tot die dood van die werknemer gelei het, moet die volgende inligting oor sy afhanklikes verskaf word, namens wie die eis ingedien word:
d Kontantwaarde van gratis voedsel ...
Per week R ... Per maand R ...
c Kontantwaarde van gratis verblyf ...
Adres ... Poskode ...
Artikel 38 en wetsartikel 43 - Kommissarisrels, vorms en besonderhede - Aanhangsel 14)]
iii Beskryf volledig die omvang van die besering: ...
Vergoeding ingevolg die wet op Vergoeding vir Beroepsbeserings en-Siekte, 1993 word hiermee geis vir die ongeval hierin beskryf.
Gereelde toelae ...
Werknemer se handtekening of die persoon wat namens hy/haar optree
Waarmee was die werknemer besig ten tye van die ongeval en hoe het die ongeval gebeur? ...
Ek verklaar dat die inligting in hierdie vorm tot die beste van my kennis korrek is.
Adres: ...
Hierdie vorm moet voltooi word deur of namens die beseerde werknemer/afhanklikes en gestuur word aan die Vergoedingakommissaris, Posbus 955, Pretoria, 0001.
b Ander spesifiseer ...
a Bonusse b.v. 13de tjek ...
