Ek verklaar dat die deponent erken het dat hy/sy die inhoud van hierdie verklaring verstaan. Hierdie verklaring was voor my bedig en die deponent het dit in my teenwoordiging geteken/sy regteduim merk geplaas.
Eisnommer: ...
Bestemming (rang) ... Ampshalwe Republiek van Suid Afrika
Die betaling wat ek in terme van die Werknemers Vergoedings Wet van 1941 ontvang het, was in volle betaal, maar nou is ek behoeftig en werk nie tans nie en ek doen nou aansoek vir 'n bykomende toelae.
a Ken en verstaan u die inhoud van hierdie verklaring? ...JA/NEE
Pensioennommer:...(as u pensioen moet ontvang). As u vir 'n maatskaplike pensioene aansoek gedoen het, en u aansoek was afgekeer, verskaf geskrewe bewyse daarvoor . : ...
Naam van die werkgewer in wie se diens die besering gebeur het:...
Naam en Van van Aansoeker: ...
Ek verklaar dat voor ek die eed/plegtige verklaring afgeneem het, het ek die deponent die volgende vrae gevra het en die antwoorde in hy/haar teenwoordigheid neergeskryf het:
b Het u enige beswaar om die voorgeskrewe eed te neem? ...JA/NEE
Datum ... Plek ...
Was 'n bykomende toelae voorheen aan u toegeken? ...
c Beskou u die voorgeskrewe eed as bindend vir u gewete? ...JA/NEE
Identiteitsnommer: ...
Huidige inkomste: R ... per week/maand.
Geaardheid van die besering:...
