Voorname en van: ... (Drukskrif)
(a) Moes die werknemer op mediese advies van beroep verander? ...
Datum (belangrik) ... Handtekening van geneesheer
Indien wel, beskryf volledig die permanente anatomiese gebrek en/of inperking van funksies van die beroepsiekte ...
Skrap wat nie van toepassing is nie
Sedert watter datum was die werknemer geskik vir werk in die ope arbeidsmark? ...
Sedert watter datum was die werknemer geskik vir sy/haar eie werk? ...
(a) Is daar enige permanente funksieverlies wat aan die beroepsiete te wyte is? ...
Geregistreerde adres: ...
b Indien wel, verskaf asseblief die rede ...
Het die werknemer se toestand gestabiliseer? ...
N.B.: Hierdie vorm moet maandeliks by die Voergoedingskommissaris of onderlinge vereniging of werkgewer individueel aanspreeklik (na gelangvan die geval) ingedien word totdat die werknemer se toestand gestabiliseer het waarna 'n finale geneeskundige verslag ingedien moet word.
Ek sertifiseer dat ek deur ondersoek my daarvan oortuig het dat die toestand van die werknemer die gevolg van die beroepsiektesoos hierbo beskrywe is.
Eisnommer: ...
b Indien wel,gee 'n volledige beskrywing daarvan, toegelig met spesiale ondersoeke waar nodig...
