Ek verklaar dat, na ondersoek van die werknemer, die bogenoemde feite korrek is.
Volle motivering van die diagnose sal onnodige korrespondensie en vertragings in die oorweging van die eis verhoed.
Meld die siektegeskiedenis en/of kliniese verloop (verslae van alle spesiale ondersoeke wat die diagnose ondersteun moet ook verskaf word)
Meld die agens in die werksplek of werksproses wat die siekte veroorsaak het ...
Werknemer: Voorname en Van ...ID nommer ...Adres ...Poskode ...Naam van werkgewer...Adres ...Poskode ...
Poskode ...
Adres: ...
Naam (drukskrif): ...
Alle vrae moet ten volle beantwoord word.
wel spesifiseer asseblief
Datum van die eerste konsultasie ...
Datum (belangrik) ... Handtekening van Mediese praktisyn
Hierdie vorm moet aan die werkenemer se werkgewer binne 14 dae na die eerste konsultasie gestuur word..
Eisnommer: ...
Ly die werknemer aan enige ander siekte toestand?...Indien , ...
Is die werknemer ongeskik om te werk?...
Diagnose of omvang van die beroepsiekte ...
