Toelaes van gereelde aard: (spesifiseer)
(i) Datum waarop die siekte by die werkgewer aangemeld is ...
Bruto inkomste insluitend die gemiddelde oortyd en/of gereelde kommissie
Naam van die huidige of laaste werkgewer ...
Volle name Adres Datum van gehoorte Verwantskap met werknemer
Naam en adres van die geneesheer ...
Datum van die eerste besoek aan die geneesheer ...
Ander (spesifiseer) ...
Bonusse (b.v. 13de tjek)
Handtekening van werknemer of die persoon wat namens hom/haar optree.
Kontant waarde van gratis verblyf
Datum waarop die siekte gediagnoseer is ...
Kontant waarde van gratis voedsel
Beskryf hoe die werknemer die siekte na bewering opgedoen het (NOEM die veroorsakende AGENSE of proses) ...
Werknemer: ... ID: ...Werkgewer: ... Eis nr: ...
Per week Per maand
Ek verklaar dat die inligting in hierdie vorm tot die beste van my kennis korrek is.
Voltooi ook asseblief die keersy
Naam en van (Drukskrif)
Eisnommer: ...
Indien die siektetoestand waaran die werknemer gely het sy/haar dood veroorsaak het, moet die volgende inligting betreffende sy/haar afhanklikes, namens, wie die eis ingedien word, verskaf word.
Hierdie vorm moet voltooi word deur of namens die beseerde werknemer/afhanklikes en gestuur word aan die Vergoedingskommissaris, Posbus 955, Pretoria, 0001.
