Ek benoem hiermee die volgende persoon as my makelaar/tussenganger vir my NIMAS lidmaatskap. Ek verstaan dat hierdie aansoek om lidmaatskap aan NIMAS nie onderworpe is aan makelaar/tussenganger dienste nie en dat ek die reg het om hierdie dienste enige tyd te beëindig.
Ons benodig bewys van inkomste (mees onlangse salarisstrokie of bankstate vir die afgelope twee maande), anders sal u maandelikse bydrae op die "R8 001 pm en meer" inkomstekategorie gebaseer word. Individuele lede (lede wat nie deel is van 'n geregistreerde werkgewergroep nie) moet vir uself en u gade/metgesel inkomstebewyse verskaf, indien u hom/haar registreer as 'n afhanklike.
Ek gee hiermee toestemming dat alle gesprekke met die Skema opgeneem mag word vir oudit doeleindes.
D BANK BESONDERHEDE VIR ELEKTRONIESE TERuGBETALINGS/ByBETALINGS
E-posadres:
Alle afdelings hieronder moet deur die aansoeker voltooi word.Die vrae het betrekking op almal vir wie daar om lidmaatskap aansoek gedoen word.
Ek verstaan dat geen voordele toegeken sal word totdat die eerste maand se bydrae deur NIMAS ontvang is nie.
Ek aanvaar om enige bankkostes gekoppel aan hierdie debietorder instruksie te betaal.
Poskode:Straatadres:
Indien u "ja" op enige van die vrae op bladsy 2 en 3 geantwoord het, moet u asseblief volledige besonderhede hieronder verskaf. Die vrae het betrekking op die aansoeker en alle afhankikes.
F MAKELAAR/TuSSENGANGER
Ek verstaan dat die aansoeker vir my as die makelaar aangestel het, en ek bewus is dat die aansoeker hierdie dienste enige tyd kan beëindig.
TuMORE EN GROEISELS Benigne of maligne groeisels of tumore, insluitend melanoom; limfklierkanker; leukemie en borskanker of enige ander tumor, groeisels of kanker?
G GOEDKEuRING DEuR DIE wERKGEwER
Ek verklaar dat ek my kontakbesonderhede aan die aansoeker verskaf het, insluitend maar nie beperk tot my naam, fisiese adres, posadres en telefoonnommers nie.
Indien ek bygestaan is in die voltooiing van hierdie aansoekvorm, vrywaar ek deur my handtekening enige sodanige persoon van enige gevolge wat uit hul bystand mag ontstaan, behalwe in die geval van kwaadwillige optrede en op voorwaarde dat indien die hulp deur 'n geakkrediteerde gesondheidsorgmakelaar voorsien is, die makelaar voldoen aan alle statutêre vereistes.
Naam en van:
Indien u of u afhanklikes voorheen aan 'n mediese skema behoort het, heg asseblief sertifikate van lidmaatskap aan en verskaf besonderhede hieronder.
a magtig ek NIMAS om onmiddellik my bankrekening te debiteer sodat ek onmiddellik dekking kan geniet, onderhewig aan onderskrywingsbeperkings;
Ek magtig NIMAS hiermee om die bydraes verskuldig ten opsigte van my lidmaatskap met NIMAS uit my bankrekening by bogenoemde instansie te onttrek. Dit sal plaasvind op die eerste werksdag van... en elke maand totdat ek die lidmaatskap kanselleer deur 30 dae skriftelike kennisgewing te gee, of totdat ek geen bedrae meer verskuldig is aan NIMAS deur my voorafgaande bedanking as 'n lid van NIMAS nie.
Telefoonnommer: ( ) Faks: ( )
Enige huidige afhanklike wat nie in hierdie aansoek ingesluit word nie se toekomstige aansoek sal onderhewig wees aan uitsluitings van voordele op voorafbestaande toestande. 'n Drie-maande algemene wagperiode sal ook van toepassing wees op die afhanklike se lidmaatskap. Verskaf asseblief bewyse van wetlike verantwoordelikheid vir gesinssorg en finansiële verantwoordelikheid van enige afhanklikes buiten u gade/metgesel en kinders.
Verskaf asseblief lidmaatskapsertifikate van al die bogenoemde vorige mediese skemas. Indien lidmaatskapsertifikate nie aangeheg is nie, sal 'n boete van laat aansluiting en wagperiodes ingestel word in ooreenstemming met die Wet op Mediese Skemas.
Ek aanvaar dat ek ten alle tye persoonlik aanspreeklik sal wees vir alle bedrae wat NIMAS namens my uitbetaal, wat dan van my verhaal sal word kragtens die Grondwet en Reëls van NIMAS. Ek aanvaar verder my borgstelling vir bydraes betaalbaar met betrekking tot my lidmaatskap deur my werkgewer volgens my diensvoorwaardes. Ek aanvaar ook volle aanspreeklikheid vir bydraes betaalbaar waar my werkgewer nie verantwoordelikheid aanvaar het vir sodanige kondisies volgens my diensvoorwaardes nie.
Poskode: Telefoonnommers: (H) ( ) (W) ( ) Selfoon no: Geboortedatum J J M M D D Ouderdom volgende verjaardag: Huwelikstatus: Getroud Ongetroud Geskei Weduwee/wewenaar Woon saam Geslag: Manlik Vroulik Taal: Engels Afrikaans ID-nommer: J J M M D D Inkomstebelasting verwysingsnommer: E-posadres:
Indien ek 'n privaataansoeker is:
Ek magtig NIMAS om enige kredietverwysings met betrekking tot hierdie aansoek te bekom, waar nodig.
Het u of u afhanklikes in die afgelope 12 maande mediese advies, diagnose, behandeling of sorg vir enige van die onderstaande toestande ontvang?
Selfoonnommer: Akkreditasie-nommer*:
SwANGERSKAP Is u of enige van u afhanklikes huidiglik swanger? Indien "ja", wat is die verwagte geboortedatum? JJJJMMDD
Het u op u vorige mediese skema aan 'n mediese spaarplan bygedra? JA NEE
Lede se persoonlike- en gesondheidsinligting sal nie gebruik word vir die doel van verwante maatskaplike besigheid, of vir handelverkopings nie.
Rekeningbesonderhede vir bydrae betalings is nie van toepassing op korporatiewe lidmaatskap nie
Ek doen hiermee aansoek om lidmaatskap van NIMAS, en onderneem om myself vertroud te maak met die Reëls van die Skema wat van tyd tot tyd sal verander,'n afskrif daarvan, asook wysigings, sal op versoek van NIMAS se kantore beskikbaar wees. Ek verklaar dat die inligting verskaf op hierdie dokument na die beste van my kennis in alle opsigte korrek en volledig is. Indien enige van die besonderhede doelbewus verkeerd of onvolledig is, stem ek in om alle voordele van NIMAS te verbeur en om alle bedrae wat deur NIMAS namens my betaal is, terug te betaal.
Ons sertifiseer hiermee dat hierdie aansoeker 'n bona fide werknemer van die werkgewer is en erken ons aanspreeklikheid vir alle bedrae verskuldig aan NIMAS met betrekking tot hierdie aansoek. Ons bevestig verder dat die werknemer nie betrokke is by aktiwiteite met 'n abnormale hoë risiko vir beserings nie (bv. vlieënier, ens.).
Ek onderneem om NIMAS persoonlik skriftelik in kennis te stel van enige verandering in my woon- en posadres terwyl ek 'n lid is en na die beëindiging van my lidmaatskap, solank ek geld aan NIMAS verskuldig mag wees as gevolg van eise wat verwerk is na die beëindiging van my diens/lidmaatskap. Ek onderneem ook om my lidmaatskapkaart/e onmiddellik na die beëindiging van my lidmaatskap vir kansellasie terug te besorg. Indien ek enige bedrae verskuldig aan NIMAS nie betaal nie, aanvaar ek dat NIMAS my aan hul Kredietburo kan oorhandig.
H VERKLARING wAT DEuR ALLE AANSOEKERS ONDERTEKEN MOET wORD
Ek aanvaar dat die party wat hierdeur gemagtig word om fondse uit my rekening te onttrek nie sy regte aan 'n derde party mag sedeer of oorgee sonder dat ek nie vooraf skriftelik toestemming daartoe gegee het nie. Ek mag ook nie sonder skriftelike toestemming van die gemagtigde party, enige van my verpligtinge kragtens hierdie kontrak/magtiging aan 'n derde party delegeer nie.
Ek aanvaar en verstaan hiermee dat indien ek vrywilliglik my lidmaatskap beëindig, ek verantwoordelik sal wees vir enige pro-rata betalings.
Dui asseblief u rekeningbesonderhede hieronder aan om elektroniese terugbetalings te ontvang. U kan enige tyd u besonderhede verander.
E PRIVAAT KLIËNTE MOET DIE ONDERSTAANDE DEBIETMAGTIGING TEKEN
Ek verklaar dat die aansoeker vertroud is met die inligting versoek in die aansoekvorm en dat alle toepaslike inligting aan die aansoeker voorsien is. Ek verklaar verder dat enige advies of hulp aan die aansoeker onpartydig en in die belang van die aansoeker is.Ek verstaan dat die Skema kommissie betaal, soos uiteengesit in die kontrak tussen myself en NIMAS.Ek verklaar dat hierdie vorm deur die hoofaansoeker geteken is.
nie van toepassing op privaatlede nie
A VOORDEELOPSIESMerk asseblief die toepaslike blokkie met 'n "X". Kies slegs een voordeelopsie op die lys hieronder.
Indien u versuim om mediese toestande aan te dui, sal dit lei tot die kansellasie van die gesin se NIMAS lidmaatskap, of geen voordele sal toegestaan word vir enige kostes wat verband hou met hierdie toestande nie.
Faks: 031 251 7554
b aanvaar ek dat my lidmaatskap tydelik opgeskort mag word tot die eerste betaling ontvang word.
Ek onderneem hiermee om binne 30 dae vir NIMAS in kennis te stel oor enige veranderinge in die stand van my gesin of hul gesondheid.
B BESONDERHEDE VAN AANSOEKER
Verskaf asseblief 'n gesertifiseerde afskrif van u of u afhanklikes se identiteitsdokument/e of paspoort/e saam met hierdie aansoek sodat NIMAS u identiteit kan bevestig asook vir oudit vereistes.
Sou u na 1 Januarie van 'n jaar aansluit, sal u voordeelperke op 'n pro rata basis in die eerste jaar van lidmaatskap toegepas word.
Ek magtig enige diensverskaffer om die mediese geskiedenis en die aard van enige behandeling wat in die verlede of huidiglik deur my of my afhanklikes ontvang is aan NIMAS bekend te maak indien die Skema dit versoek. Ek stel die Skema vry van enige verantwoordelikheid wat betref die voorsiening van vertroulike inligting wat betrekking het op my en my afhanklikes, aan 'n gekontrakteerde derde party vir enige rede wat die Skema as voldoende beskou.
Die betaling van kommisie is onderhewig aan 'n geldige kontrak tussen die makelaar en die Skema, sowel as geldige akkreditasie by die Raad vir Mediese Skemas.
Ek verklaar dat ek 'n geldige kontrak met NIMAS het, dat ek 'n geldige akkreditering met die Raad vir Mediese Skemas het en dat ek geregistreer is met die RFD volgens die FAIS-Wet ten tyde hierdie dokument geteken is. Indien ek nie voldoen aan enige van bogenoemde nie, verstaan ek dat ek geen kommisiebetalings sal ontvang en dat ek nie deur NIMAS erken sal word as 'n geldige makelaar/tussenganger nie.
Geen hooflid of afhanklike mag aan meer as een geregistreerde mediese skema behoort nie.
Ek verstaan dat ek nie geregtig is op enige terugbetaling van bedrae wat deur NIMAS van my rekening verhaal is terwyl hierdie magtiging in plek is nie, indien sodanige bedrae wetlik aan NIMAS verskuldig is.
Ek, die ondergetekende, erken hiermee dat in my keuse om 'n lid van NIMAS te word en in die kies van die toepaslike voordeelopsie, dat ek uitsluitlik staatgemaak het op feitelike en objektiewe inligting wat deur die toepaslike werknemer/s van NIMAS aan my voorsien is en dat ek my eie onafhanklike keuse gemaak het om 'n lid van NIMAS te word en nie deur aanbevelings, leiding of voorstelle van enige werknemer van NIMAS beïnvloed is nie. Ek verklaar hiermee dat ek myself vertroud gemaak het met die voordele van elke opsie en dat ek my opsie keuse dienooreenkomstig uitgeoefen het.
Ek verstaan dat in die geval waar een maand se bydrae nie ontvang word nie, voordele tydelik opgeskort sal word.
Is 'n boete vir laat aansluiting van u vorige mediese skema op u of enige van u begunstigdes opgelê? JA NEE
OË Blindheid gedeeltelik of algeheel; oogchirurgie; lensinplanting; katarakte; gloukoom; retinitis pigmentosa; retinale loslating; visuele probleme of enige ander oog probleme?
Makelary se naam: Makelaarskode:
Is enige wagperiodes op u of enige van u begunstigdes opgelê toe u by u vorige mediese skema aangesluit het? JA NEE
Ek verklaar dat daar aan die aansoeker geen wesenlike wanvoorstelling van enige feite is nie. In die geval van wesenlike wanvoorstelling of onwettige optrede, onderneem ek om alle gelde wat aan my betaal is terug te betaal as gevolg van die wanvoorstelling of optrede.
Indien ek nie 'n privaataansoeker is nie, stem ek in dat alle bedrae wat ek aan NIMAS verskuldig is, kragtens die Reëls, deur NIMAS deur my werkgewer verhaal mag word en ek magtig hiermee my werkgewer om sodanige bedrae van my besoldiging of enige ander geldbedrae wat deur die werkgewer aan my verskuldig is, af te trek.
Indien ek hierdie instruksie namens 'n vennootskap/trust/geslote korporasie/openbare of publieke maatskapy teken, waarborg ek dat ek gemagtig is om namens die instansie te teken, en dat bewys van sodanige magtigting versoek mag word. Indien ek die magtiging nie onderteken namens 'n instansie nie, doen ek dit in my persoonlike kapasiteit.
Ek verstaan dat, met voorafbestaande toestande, 'n toestand-spesifieke wagperiode opgelê mag word. Boonop mag 'n algemene wagperiode vir ander toestande/ prosedures opgelê word.
Algemene en toestandspesifieke (voorafbestaande toestande) wagperiodes sal toegepas word in ooreenstemming met die Wet op Mediese Skemas.
