Naam van waterbron
Betroubaarheid van waterbron merk slegs een met 'n kruis X a Water altyd beskikbaar ... b droog gedurende sekere seisoene c dikwels droog ... 
Lêer nommer
Die water word gebruik vir (dui alle gebruike aan met 'n kruis X): Landbou: besproeiing (voltooi asseblief vorm DW787: Besproeiing en Gewasinligting) Landbou: water vir veestapel Akwakultuur Industrie Mynbou Huishoudelike watergebruik Ontspanning Ander (spesifiseer) of gebaseer op vorige vloeimetings
Die totale volume water onttrek per jaar is kubieke meter geraamde
Verwysingsnommer of naam van onttrekkingspunt
Datumstempel van kantoor
Vir meervoudige boorgat ontrekkings, verskaf die geografiese ligging van elke boorgat
Dui aan met 'n X of dit 'n nuwe gebruik of 'n wysiging is ... (gebruik nommer )
Tipe waterbron (merk slegs een met 'n kruis X )
Ontvang deur:Van Voorletters
Vir enkel oppervlakwater/boorgat ontrekking, verskaf die geografiese ligging van die onttrekkingspunt:
ander ... (beskryf):
Seisoenale watergebruik a) Die beraamde wateronttrekkingskedule is ( in kubieke meter of % per maand
Desb ...of by benadering merk slegs een met 'n kruis X :a die hele jaar b hoofsaaklik reënseisoen c Hoofsaaklik droë seisoen d onseker
