Handtekening (Verklaarder)
Politieke organisasie/instansie/liggaam/bevrydingsbeweging:
Hoedanigheid binne die organisasie/instansie/liggaam/bevrydingsbeweging:
Ek ... (volle naam) verklaar hiermee namens ... (naam van organisasie/instansie/liggaam/bevrydingsbeweging) dat ... 
Aldus geteken te ... op die ... dag van ... jaar ... 
Is u bekend met en verstaan u die inhoud van die verklaring?
Posadres: Telefoonnommer: ( ... ) ... Faksnommer: ( ... ) ... E-posadres: ... 
Antwoord: ... 
B. Ek sertifiseer dat die verklaarder te kenne gegee het dat hy/sy bekend is met die inhoud van hierdie verklaring wat voor my afgelê is, en dit verstaan, en dat die verklaarder se handtekening in my teenwoordigheid daarop aangebring is.
Bevestig u plegtig die inhoud van hierdie verklaring?
Hoedanigheid (rang) ... Ex Officio Republiek van Suid-Afrika
My organisasie/instansie/liggaam/bevrydingsbeweging is van mening dat dit in die openbare belang sal wees as ... (volle name van applikant) kwytskelding ontvang, om die volgende redes:
 ... Handtekening van Verklaarder
My organisasie/instansie/liggaam/bevrydingsbeweging is ook die mening toegedaan dat volle naam van applikant nie langer 'n bedreiging of gevaar vir die samelewing inhou nie, om die volgende redes:
Ag u die eed bindend vir u gewete?
A. Ek sertifiseer dat die bogemelde vrae aan my gestel is en dat my antwoorde daarop soos hierbo weergegee in my teenwoordigheid neergeskryf is.
 ... (Staatadres moet gemeld word)
Volle naam en Van verklaar dat die bogemelde inligting waar en korrek is.
 ... (Straatadres moet gemeld word)
Ek het die bogemelde inligting soos volg geverifieer (bv. inligting ingewin van databasis/verklarings verkry van die volgende getuies, dra persoonlike kennis van die insident, ens.) name, adresse en telefoonnommers van getuies moet verstrek word:
Het u enige beswaar teen die aflegging van die voorgeskrewe eed?
 ... Vrederegter Kommissaris van Ede
Datum ... Plek ... 
Werksadres ... 
Volle voorname: ... 
volle naam van applikant 'n lid was van die bogemelde organisasie/instansie/liggaam/bevrydingsbeweging ten tyde van die pleging van die oortredings waarvoor kwytskelding verlang word soos in paragraaf 2 van die aansoek vervat, en dat die oortredings gepleeg is om die volgende politieke doelwitte van die organisasie/instansie/liggaam/bevrydingsbeweging te bevorder:
Identiteitsnommer: ... 
Volle eerste name en Van ... (Blokletters)
Fisiese adres van hoofkantoor van die organisasie/instansie/liggaam/bevrydingsbeweging:
A. Ek sertifiseer dat die bogemelde vraag aan my gestel is en dat my antwoord daarop soos hierbo weergegee, in my teenwoordigheid neergeskryf is.
B. Ek sertifiseer dat die verklaarder te kenne gegee het dat hy/sy bekend is met die inhoud van die verklaring wat voor my afgelê is, en dit verstaan, en dat die verklaarder se handtekening in my teenwoordigheid daarop aangebring is.
Hierdie gedeelte moet voltooi en elke bladsy geparafeer word in die teenwoordigheid van en deur 'n Vrederegter of 'n Kommissaris van Ede.
Antwoord ... 
Ek het van my organisasie/instansie/liggaam/bevrydingsbeweging 'n mandaat ontvang om hierdie verklaring af te lê en om namens die organisasie hierdie onderneming te gee.
