Daar is sal wees 'n aparte geskikte area waar vooraf verpakking No
Volle Name van Aansoeker
n Beëdigde verklaring aangaande verantwoordelikheid, eienaarskap en nakoming van standaarde soos vereis in terme van Regulasies 2, 3, 4, 5, 6 en 7 van die Regulasies Betreffende die Eienaarskap en Lisensiëering van Apteke voltooi deur die eienaar (alleen-eienaar),alle vennote van die vennootskap, alle lede van die Beslote Korporasie of aandeelhouers van die maatskappy.
Naam van Vorige Eienaar
Volle Name van Verantwoordelike Apteker
n Afskrif van die terrein en vloerplan van die gebou waarin die ligging van die apteekperseel aangedui word in verhouding tot die aangrensende of omringende besighede en toegang tot en van die n Plan van die uitleg van die beplande apteek perseel geteken op skaal waarin punte 2, 3, 14, 15 en 16 soos aangedui in Afdeling E duidelik geïdentifiseer kan word.
E-pos Adres
Voltooi asseblief in drukskrif en swart in
'n Verantwoordelike apteker sal ten alle tye gedurende besigheidsure teenwoordig wees Ja Nee
Die resepteerarea is voldoende vir die aantal Voorskrifte. 'n Afsonderlike werksarea van ten minste 90cm tot 1m moet beskikbaar wees vir elke apteker of persoon wat by die Raad geregistreer is wat werksaam is in die resepteerarea. Ja Nee
Daar is/sal wees 'n lugreëlaar in goeie werkende toestand Ja Nee
Volle Name van Eienaar/ Maatskappy/ Beslote Korporasie. Indien anders as aansoeker
Die ontvangsarea vir aflewerings sal duidelik aangedui en effektief Yes Noafgesonder van die res van die apteek wees n Yskas vir hitte-sensitiewe medisyne en entstowwe sal beskikbaar wees Yes
Die grootte van die perseel is Ja Nee
In die geval van 'n Beslote Korporasie die nuutste CK2 (Soos goedgekeur)
n Bank gewaarborgde tjek uitgemaak aan die Suid Afrikaanse Aptekersraad vir die fooie soos aangedui in die Staatskoerant.
Die vloeroppervlakte sal van 'n ondeurdringbare materiaal wees
Registrasienommer by Suid Afrikaanse Aptekersraad
Beide onafhanklike en gedeelde
Voltooi asseblief in drukskrif en swart ink
Daar is/ sal 'n aparte fasiliteit wees om hande te was.
Fisiese Adres van Perseel
Alle werksoppervlaktes sal afgewerk wees met 'n gladde ondeurdringbare en wasbare materiaal . Ja Nee
Nuwe Apteek Eienaar Maatskappy Beslote Korporasie Vennootskap Alleen Eienaar
n Gesertifiseerde afskrif van die Ooreenkoms van Verkoop n Beëdigde verklaring wat aandui dat die apteek nie na 'n nuwe perseel verskuif sal word nie.
'n Sleutel , sleutelkaart of enige ander apparaat of gekombineerde apparaat wat toegang gee tot die apteek sal te alle tye gehou word aan die persoon vabn die verantwoordelike apteker. Ja Nee
Alteratiewe Handelsnaam:
Posadres van Perseel
Daar is/sal wees 'n geskikte semi-private area vir konsultasie
op hierdie ... dag van ... , die die jaar ... , die verklaarder applikant erken dat hy/sy die inhoud van hierdie verklaring verstaan
Moet op Apteek plan aangedui word
Daar is/sal wees 'n aparte geskikte area waar samestelling van
Alle kaste en rakke sal afgewerk wees met 'n gladde ondeurdringbare en wasbare materiaal Ja Nee
Die presiese geografiese ligging van die perseel. 2. Sal die lisensiehouer in staat wees om te voldoen aan die vereiste van Goeie Farmaseutiese Praktyk soos deur die Suid Afrikaanse Aptekersraad bepaal word?
Die apteek word aangedui as 'n nie-rook area. Yes No
Bladsy 3 AANSOEK OM 'N LISENSIE VIR 'N APTEEKPERSEEL- EIENAARSKAP VERANDERING
Daar sal genoegsame en voldoende beligting wees. Ja Nee
Apteek Naam (Voorgestelde Handelsnaam)
Toegang tot die perseel sal wees: Alleenlik deur 'n aparte ingang na en van die perseel Gedeelde gesament­like toegang met ander /aangrensende
Daar is/sal 'n aparte fasiliteit wees vir die skoonmaak van toerusting.
Die resepteer area sal toepaslik geleë wees in die apteek. Ja Nee
Die temperatuur in die resepteerafdeling sal onder 25 0 C wees Ja Nee
Identiteitsnommer van Eienaar
Daar sal 'n geskikte wagarea wees wat beskut is of in die apteek is.
Die apteek sal toeganklik wees vir liggaamlik gestremde persone. Ja Nee
Daar is/sal wees 'n geskikte konsulteer area vir algemene toetse Yes No
Sekuriteitsmaatrëels is in plek om ongemagtigde toegang te voorkom Ja Nee
Volle name, hoedanigheid, adres en kontak besonderhede van Kommisaris van Ede
Die profesionele beeld word nie beinvloed deur die uitstal van Nokomersiële materiaal wat nie direk van toepassing is op gesondheid nie.
Die apteek sal toepaslik geleë wees in die inrigting ( Slegs Institusionele Apteek) Ja Nee
Daar is/sal wees ten minste een brandblusser/brandslang in die apteek. Ja Nee
E-pos adres
Voorsien die huidige lisensie of registrasie
Vorige Apteek Eienaar Maatskappy Beslote Korporasie Vennootskap Alleen Eienaar
Maatskappy/
Skedules vanaf ouditeure wat die name van die direkteure en aandeelhouers sertifiseer.
Identiteitsnommer van Verantwoordelike Apteker
Daar sal 'n geskite private area wees vir die voorsiening van inligting NoYesen advies in ooreenstemming met GFP riglyne.*
Beslote Korporasie Registrasie nommer
iv Ek gee hiermee toestemming vir 'n inspeksie in terme van die toepaslike Wetgewing.
Identiteitsnommer Van Aansoeker
In die geval van 'n Maatskappy 'n gesertifiseerde afskrif van die Sertifikaat van Inkorporasie (Naamsveranderingsertifikaat indien van toepassing) en die nuutste CM29.
Slegs die apteker sal die sleutels hou waar die skedule 1 - 6 items bewaar word. Ja Nee
Mure sal afgewerk wees met 'n gladde, ondeurdringbare en wasbare materiaal wat maklik is Ja Nee
Die perseel sal skoon ordelik en netjies gehou word. Ja Ja Nee Nee
n Aanstellingsbrief vir die verantwoordelike apteker van bogenoemde apteek n Brief van aanvaarding van bogenoemde aanstelling waarin die verantwoordelike apteker verklaar dat hy/sy die aanstelling aanvaar, sowel as die verpligtinge en verantwoordelikhede van 'n verantwoordelike apteker soos uiteengesit in Regulasie 28 van die Regulasies met Betrekking tot die Praktyk van Apteekwese.
i Bogenoemde apteek sal bedryf word onder direkte persoonlike toesighouding van die verantwoordelike apteke ii Die Direkteur-Generaal sal in kennis gestel word van enige wesenlike verandering binne 30 dae vanaf iiiDie inligting verskaf is waar en korrek.
Kategorie van perseel wat gelisensieer moet word Gemeenskap Inrigting Konsultant
Die grootte van die perseel is m 2
Kontrole en toegang tot die apteek perseel wat ontwerp en uitleg insluit is van so 'n aard dat Ja Nee
