Verstrek 'n kort beskrywing van wat gebeur het en hoe ernstig die situasie is.
Wanneer u voordele uitgeput is, weens eise vir kostes wat hoër of meer is as die jaarlikse voordeleperke waarop u ingevolge die bepalings van die Fondsreëls geregtig is, sal hierdie eise nie betaal word nie.
die beplande prosedure, asook die tariefkodes wat die dokter van plan is om te gebruik.
Indien die versoek binne ons standaard bestek vir welwees-siftingstoetse val, sal dit binne 24 uur deur GEMS bevestig word, en kan ons uitsien na 'n genotvolle dag.
Indien die vraelys of toetse wys dat u die risiko loop om gesondheidsprobleme te ontwikkel, sal die mediese beroepslid berading en advies verskaf oor stappe wat gedoen moet word om toekomstige risiko te beperk of te vermy.
Indien kind heeltemal afhanklik is weens verstandelike of fisiese gestremdheid:
U benodig voorafmagtiging vir alle prosedures wat algemene narkose of bewussynsverdowing vereis. Voordat u hierdie tipe behandeling ondergaan, moet u GEMS-netwerktandarts 'n motivering verskaf waarin die mediese noodsaaklikheid van algemene narkose of verdowing verduidelik word. Alle opnames vir begunstigdes ouer as 8 jaar moet deur die behandelende tandarts gemotiveer word.
Indien 'n aansoek om chroniese magtiging van 'n item/items afgekeur word, sal u en u dokter ook 'n brief ontvang waarin die besluit gemotiveer word.
Hoe groot is my beskikbare chroniese medikasie-voordeel?
Ons waardes bepaal altyd ons koers:
Lede moet 0800 44 4367 skakel in alle mediese noodgevalle. In gevalle waar 'n lid onwillekeurig deur 'n ander diensverskaffer (as Netcare 911) vervoer word, moet die lid verseker dat die diensverskaffer binne 10 dae na die diensdatum 'n faktuur aan Netcare 911 lewer om betaling van hierdie rekening te verseker.
Geregistreerde Verpleegsters bied advies en voorligting aan lede wat vir die Sorgprogramme geïdentifiseer is, en steun die dokter-pasiënt-verhouding. Lede wat vir die programme geregistreer is, is beter ingelig oor hul toestand, is meer selfversekerd, en kan hul siekte beter bestuur. Dit lei tot beter lewensgehalte.
Indien u vir noodbehandeling moet gaan, of oor 'n naweek, op 'n openbare vakansiedag of snags in die hospitaal opgeneem moet word, moet u of 'n familielid die Fonds op die eerste werkdag ná die insident skakel.
Beëdigde verklaring deur lid wat die begunstigdes se finansiële afhanklikheid van die lid bevestig.
Sien die volledige voordeleskedule op bladsy 17 vir nader besonderhede of skakel die Fonds by 0860 00 4367.
Gepatenteerde kosse, insluitend babakos, tensy die Fondsreëls daarvoor voorsiening maak;
Verstaan die eisebetalingsproses
Sibbe/s, halfsibbe/s, stiefsibbe/s en aangetroude sibbe/s
Aangewese Diensverskaffer (ADV): 'n ADV is 'n gesondheidsorgverskaffer wat deur die fonds aangewys is om spesifieke dienste aan lede te bied.
Mediese nooddienste sluit in:
Twee keer per maand tydens elke betalinglopie.
Die kinders van 'n sibbe van 'n hooflid of die lid se eggenoot kan as begunstigdes geregistreer word.
Voorskrifte moet elke 6 maande hernu word en gefaks word na 0866 51 8009.
Medisyne-voorskriflys: 'n Medisyne-voorskriflys is 'n lys kostedoeltreffende medisynes wat 'n dokter lei in die behandeling van spesifieke mediese toestande. Medisyne-voorskriflyste word voortdurend deur mediese spesialiste nagegaan en bygewerk om te verseker dat dit strook met die jongste behandelingsriglyne.
Ons is trots daarop dat GEMS se onverpoosde strewe na uitnemendheid, ons toewyding aan u en u gesondheidsorgbehoeftes ons steeds besiel om aan u die beste moontlike gesondheidsorgvoordele teen die bekostigbaarste tariewe te bied.
Oorweeg en besleg, onafhanklik, enige dispuut wat die Hoofbeampte na hulle mag verwys vir beoordeling.
Die Fonds se visie is ...
Die ADV sal u dan kontak om die afleweringsdatum en die afleweringsadres te finaliseer. Hulle sal ook verseker dat u elke maand u chroniese medikasie ontvang sonder dat u hulle hoef te kontak.
Die Kraamprogram word gelei deur ervare, geregistreerde verpleegsusters met bykomende kwalifikasies in verloskunde. Die gevallebestuurders sal u bystaan met registrasie vir die Kraamprogram en kan gekontak word vir raad; hulle sal ook ná u opname in die hospitaal en die geboorte van u baba met u kontak hou.
Kan ek direk na 'n spesialis gaan sonder om deur my dokter verwys te word?
Die selfdiensgerief is ná gewone sake-ure tot lede se beskikking. Die normale proses kan vir voorafmagtigings gevolg word, tot by die punt waar die oproep na 'n agent deurgeskakel word. In plaas daarvan om deurgeskakel te word, sal die inbeller gevra word vir 'n terugbelnommer (wat ingevoer moet word) en sy/haar naam (wat opgeneem sal word).
Beserings of mediese toestande wat spruit uit oproer, burgerlike onrus, rebellie of opstand;
Toegang tot inligting oor gesondheidsorg wat u in staat sal stel om saam met u vroedvrou of dokter deel te neem aan besluite oor u gesondheid en geboortekeuses.
Gratis toegang tot alle dienste wat deur die Program gebied word.
Hoe kry ek my goedgekeurde chroniese medikasie?
o Gesondheidsorgdienste wat verband hou met eksperimentele, nie-bewysgegronde behandeling, of tegnologie en/of medikasie wat nie by die Raad op Gesondheidsberoepe of enige ander erkende owerheid geregistreer is nie.
Akute medikasie: Medisyne wat vir 'n tydelike siekte of toestand voorgeskryf is om simptome van infeksies, verstuitings, ens. te verlig, of 'n homeopatiese middel.
Sekere medisynes en prosedures word as nuwe tegnologie beskou, wat beteken dat langtermynresultate en positiewe uitslae nog nie nagevors is nie, of as nie-gedekte items beskou word. Hierdie sake behoort te alle tye voor toelating met u bespreek te word, maar word soms nagelaat. In so 'n geval, kan GEMS bykomende inligting en motivering vereis, en selfs dan kan sodanige proses nog nie vir befondsing gedek word nie. Bespreek asseblief al u opsies met u behandelingverskaffer en neem ingeligte besluite oor u en u geliefdes se sorg.
Akute medikasie: medisyne wat vir 'n tydelike siekte of toestand voorgeskryf word, of om simptome te verlig.
Om alle staatsdienswerknemers van gelyke toegang tot bekostigbare, omvattende gesondheidsorgvoordele te voorsien.
o Toedieners, toiletware en skoonheidspreparate;
Slegs medikasie op die goedgekeurde medisynelys (GEMS medisyne-voorskriflys) is onbeperk en gedek teen 100% van die enkel- aanbevole prys, plus die gereguleerde professionele resepteringsfooi. Indien u medikasie soek wat nie op die medisyne-voorskriflys is nie, sal u self daarvoor moet betaal. U kan akute medisyne by 'n resepterende GEMS-dokter ('n dokter wat gemagtig is om medisyne te verskaf) of by 'n GEMS-netwerkapteek kry.
o Akute en/of langtermynbehandeling vir dwelms, alkohol of chemiese middels;
Hoe doen ek na-ure aansoek om VAM?
Indien die kind 'n student is:
o Die voorsiening van goue vulsels in gebitte.
Stuur die dokumentasie per pos na: Premiebestuur, Privaatsak X782, Kaapstad 8000 of per faks na 0861 00 4367 of deur e-pos te stuur na enquiries@gems.gov.za.
Hoe weet u of u in aanmerking kom om by 'n Siektebeheerprogram aan te sluit?
Nieteenstaande die wetlike vereistes insake die voorgeskrewe minimum voordele (VMV'e) en Bylaag G van die Fondsreëls, sal die Aangewese Diensverskaffer nie verplig wees om enige van die volgende dienste as deel van die Aangewese Diensvoordeel-opsie te lewer nie:
Welkom by GEMS, die voorkeur-mediesefonds wat gesondheid binne u bereik plaas. U is nou deel van 'n sterk, finansieel gesonde mediesefonds wat aan u 'n verskeidenheid gesondheidsorgvoordele bied wat nommerpas vir u en u gesin se behoeftes is.
Beëdigde verklaring wat die broers- en/of susterskinders se finansiële afhanklikheid van die lid bevestig. Die beëdigde verklaring moet deur die lid en die sibbe, waar van toepassing, afgelê word.
Skakel GEMS by 0860 00 4367 en vra vir 'n chroniese medikasie aansoekvorm of laai een af by www.gems.gov.za.
Raad oor die voordele wat tydens u bevalling deur GEMS gedek sal word, en ander alternatiewe wat voorsien word.
Die handgeskrewe, herhaalbare voorskrif deur u netwerkdokter vir die medisyne wat op die Medisyne-toegangskaart gelys word, moet na die GEMS Chroniese Medisyne Aangewese Diensverskaffer (ADV), Medipost, by 0866 51 8009 gefaks word. Onthou om u mediesefonds-nommer en kontakbesonderhede te verskaf.
Tonikums, verslankingspreparate of medisynes wat aan die publiek geadverteer word;
Tel: 0860 100 646 Faks: 0800 600 773
o Alle dienste wat nie deur 'n verwysing verkry is, vooraf gemagtig is of kragtens die Fonds se bestuurdesorg-protokols gelewer is nie.
Beëdigde verklaring deur hooflid wat die begunstigdes se finansiële afhanklikheid van die lid bevestig.
Registrasie vir die Program
Die program word deur 'n span gesondheidsorgdeskundiges geadministreer en word apart van ander fondsprogramme en die werkgewer bestuur. AfA het sy eie vertroulike telefoon, faks en privaatsak-posgeriewe. Indien u MIV-positief is en besluit om by die program aan te sluit, word geen moeite ontsien om vertroulikheid te handhaaf nie.
Daarby kwalifiseer slegs siektes wat in die Chroniese Siekte-lys (CSL) genoem word, vir chroniese medisyne. Die Chroniese Siekte-lys (CSL) is 'n wetlik gepromulgeerde lys met spesifieke chroniese toestande waarvoor 'n verpligte minimum behandelingsvlak bestaan (sien hieronder).
Medisyne-eise word intyds betaal
Nooddienste Die Fonds voorsien onbeperkte mediese noodbystand aan GEMS-lede.
Kinders (biologiese, aangenome, stief- of pleegkinders), ouer as 21 maar jonger as 28
Die kind van die hooflid of die lid se eggenoot moet geregistreer wees ten einde die aangetroude kind by te voeg.
Indien u versuim om voorafmagtiging vir 'n beplande gebeurtenis te kry, of om magtiging te kry op die eerste werksdag ná 'n noodgeval, sal u aanspreeklik wees vir 'n boete van R1 000. Indien u noodgeval na ure plaasvind, moet u op die eerste werksdag ná die insident 'n voorafmagtigingsnommer kry.
Beskerming van u voordele
Voorbeelde van bedrog sluit in: Om u lidmaatskapkaart vir 'n vriend te leen of om 'n dokter toe te laat om 'n rekening uit te reik vir dienste wat hy/sy nie gelewer het nie.
Die GEMS-bedroglyn word bestuur deur KPMG, 'n onafhanklike firma wat seker maak dat lede wat bedrog rapporteer anoniem bly; dit waarborg dat die gebruik van hierdie diens veilig is. Die ligging van die veilige Inbelsentrum en webwerf word nie bekend gemaak nie, om inbellers en rekords te beskerm. Almal wat bel, bly anoniem, tensy hulle verkies om hul identiteit bekend te maak.
Beëdigde verklaring (wat deur die lid voltooi moet word) wat die sibbe se finansiële afhanklikheid van die lid bevestig.
Kan ek enige medikasie kry wat ek wil hê, en waar kan ek dit kry?
U ontvang 'n Sorgplan om u dokter te lei ten opsigte van gepaste behandeling wat nodig is vir die duur van u swangerskap.
o Gesondheidsorgdienste wat verband hou met:
Generiese medikasie: Generiese medikasie het dieselfde chemiese bestanddeel, sterkte en formulering (m.a.w. tablet, stroop) as die oorspronklike handelsmerknaam-produk. Die Medisynebeheerraad (MBR) gaan die gehalte van alle generiese en handelsmerknaam-medikasie na voor dit geregistreer word. Generiese medikasie is net so veilig en doeltreffend soos die oorspronklike handelsmerknaam-produk, maar gewoonlik meer bekostigbaar.
Gebruik van U voordele Siektebeheerprogramme Chroniese medikasie-program HIV/Vigs-beheer Onkologiebeheer Optometriebeheer Tandheelkundebeheer Kraamprogram Hospitalisasiebeheer Nooddienste U EISE in 'n neutedop bladsy 1bladsy 1
Slegs prosedures wat ingevolge die reëls van die Fonds gedek word, sal gedek word.
n Boodskap wat aandui dat die inbeller die volgende werksdag teruggebel sal word, sal gespeel word voor die oproep beëindig word.
Oos-Kaap
Die Kraamprogram word gelei deur ervare, geregistreerde verpleegsusters met bykomende kwalifikasies in verloskunde. Hierdie gevallebestuurders sal u bystaan met registrasie vir die Kraamprogram en kan gekontak word vir raad en inligting.
Tydens u derde trimester sal u 'n kraamgeskenkpak ontvang.
Indien u as 'n potensiële kandidaat geïdentifiseer is, sal 'n siektebeheer-verpleegster u kontak en u nooi om by die program aan te sluit. Dit sal telefonies of per e-pos gedoen word.
U moet binne 60 dae na u kind(ers) se geboorte 'n voltooide pasgeborene-registrasievorm en stawende dokumentasie aan die Fonds stuur. 'n Afskrif van die geboortesertifikaat moet ingesluit word. Indien u pasgebore kind se van van u s'n verskil, moet u 'n beëdigde verklaring aan die Fonds verskaf wat die rede vir die verskil uiteensit.
Die prosedure wat u moet volg, is:
Staan saam teen BEDROG!
U moet die Inskrywingsvorm voltooi wat by www.gems.gov.za afgelaai kan word of wat telefonies aangevra kan word by 0860 00 4367. U kan ook 'n omvattende brosjure op die webwerf lees deur op die Kraamprogram-ikoon te kliek.
Berading en inligting word die dag gebied
Enige komplikasie wat mag spruit uit enige uitsluiting wat in die Bylaag genoem is.
Welkom U keuse. U gids
Die voordeel bestaan uit een oogtoets deur 'n optometris per jaar, en een paar enkelvisie- of bifokale deursigtige plastieklense per begunstigde elke 24 maande.
Takseer, besluit en doen verslag oor die goedkeuring van Ex Gratia-betalings, m.a.w. betaling van lede-eise waar normale voordele nie beskikbaar is nie. Streng kriteria word konsekwent toegepas wanneer die Komitee maandeliks bymekaarkom om versoeke om Ex Gratia-betalings te oorweeg.
Indien die kind se ouer ook as 'n afhanklike geregistreer is, hoef slegs die hooflid 'n verklaring vir die broers-/susterskind af te lê.
o Deelname aan terroriste-aktiwiteit;
Behandelingsverskaffer se praktykkode (Praktykkode van die verskaffer, bv. dokter, radioloog, ens.)
o Operasies of behandelings wat nie medies aangedui word nie.
Waarvoor betaal GEMS nie?
Voordele van deelname aan die Program
o Mediese ondersoeke wat deur werkgewers vereis word.
Bedrog is 'n ernstige saak wat u mediesefonds-voordele raak.
Inligtingsbrosjures oor onderwerpe soos rook, oefening en gewigbeheer word ook voorsien.
Verstrek u naam en die telefoonnommer waarvanaf u bel.
Ons moedig u aan om hierdie wonderlike voordeel tydens hierdie spesiale tyd te benut. Die gevallebestuurder sal ná u opname in die hospitaal en die geboorte van u baba kontak behou met u om volgehoue raad en inligting in die vroeë fases van ouerskap te voorsien.
Watter gesondheidstoetse sal gedoen word?
o Voordele wat verband hou met medisyne wat per voorskrif verkry is, is beperk tot een maand se voorraad vir elke sodanige voorskrif of herhaling daarvan, tensy die Raad anders besluit.
Maak bedrog openbaar
Die naam en geldige praktyknommer van die diensverskaffer
Ons LUISTER na u
Diabetes Mellitus Tipe 1
o Watte en ander verbruikbare items;
Kan ek enige optometris besoek, en wat is die voordele?
Aanvullende Chroniese Siektelys (ACSL): Dit is chroniese siektes wat bykomend is tot dié wat verskyn in die gepromulgeerde lys van 26 siektes waarvoor die Fonds chroniese medikasie-voordele verskaf.
Eise wat ingedien word nadat 'n GEMS-lid uitgetree het, sal nie betaal word nie. GEMS is 'n beperkte mediesefonds wat ontwerp is vir staatsdienswerknemers. Slegs persone wat lede is van die staatsdiens mag aan GEMS behoort. Wanneer u uit die staatsdiens tree, moet asseblief nie probeer om u GEMS-lidmaatskapkaart vir gesondheidsorgdienste te gebruik nie. Enige eise wat aan u of aan 'n gesondheidsorg-diensverskaffer betaal word ná u uittrede uit die staatsdiens, moet aan GEMS terugbetaal word.
Indien die goedgekeurde medikasie verskil van die medikasie wat versoek is, sal 'n brief aan u Medisyne-toegangskaart geheg word, en 'n afskrif sal ook na u dokter wat dit voorgeskryf het, gestuur word.
Onthou om die korrespondensie te lees wat die VAM bevestig, asook die vrywarings wat daarby ingesluit word.
Elke lid van u familie wat chroniese medikasie benodig, moet 'n aparte aansoekvorm invul. U hoef hierdie aansoekvorm slegs een keer vir elke familielid in te vul.
Gestel ek benodig gespesialiseerde tandheelkunde?
Gesondheidsorg-beroepslui is beskikbaar om u gesondheidsrekord persoonlik met u te bespreek en om mediese siftingstoetse uit te voer. Die uitslae van die toetse sal individueel met u bespreek word, en u sal advies ontvang oor watter stappe om verder te doen.
o Die verskaffing van:
Verseker asseblief dat al u geregistreerde afhanklikes bewus is van hierdie diens.
Die eggenoot moet geregistreer wees ten einde die eggenoot se sibbes as afhanklikes by te voeg.
Kontak GEMS by 0860 00 4367 indien u onseker is hoekom u eis geweier is.
o Tandheelkundige ekstraksies vir nie-mediese doeleindes.
Verklaring deur lid wat finansiële afhanklikheid bevestig.
Gestel ek benodig tandheelkundige behandeling onder algemene narkose?
Dit is baie belangrik om u pasgebore kind betyds te registreer!
Baie duur korttermynmedikasie wat ander duur behandeling soos hospitalisasie sal voorkom.
Die volgorde van inligting wat deur die stelsel gevra sal word, is:
o Behandeling vir onvrugbaarheid wat nie kragtens die voorgeskrewe minimum voordele voorgeskryf is nie.
Watter inligting moet ek gereed hou as ek vir VAM aansoek doen?
Wanneer 'n lid of 'n afhanklike versuim om 'n doktersafspraak na te kom, sal eise vir daardie doktersbesoek nie betaal word nie.
Wie kan eise indien?
Wat gebeur indien ek nie om 'n VAM aansoek doen nie?
Chroniese medikasie sluit in:
o Huishoudelike en biochemiese rate;
Besering of siekte wat plaasgevind het buite die grense van die Republiek van Suid-Afrika; en
Het u geweet?
U kan die medisyne by 'n GEMS-netwerkapteek kry, mits die medikasie op die GEMS-medisyne-voorskryflys verskyn. Die spesialis kan GEMS kontak by 0860 00 4367 om uit te vind of die medikasie wat nodig is om u toestand te behandel op die voorskriflys verskyn, of die spesialis kan die voorskriflys op die GEMS-webwerf raadpleeg by www.gems.gov.za. So nie, kan die Spesialis u Netwerk-AP kontak om die voorskriflys te bevestig. Onthou asseblief dat u spesialisbesoek deur die GEMS-netwerk se gesondheidsorg-diensverskaffer gemagtig moet word.
Waarde vir geld, en
Akute medikasie wat deur u GEMS-netwerktandarts voorgeskryf is, is onbeperk en ten volle gedek, mits dit op die goedgekeurde GEMS-medisynelys (medisyne-voorskriflys) verskyn.
Die naam van die dokter en sy/haar telefoon- en praktyknommer, indien beskikbaar
Opname- of behandelingsdatum
U VOORDELE vir 2010 GEMS jaarlikse voordele 2010 Waarvoor betaal GEMS nie? Hoe om gesondheidsorgdienste te gebruik Wenke om u voordele beter te bestuur
U kan rus in die wete dat u die regte keuse gemaak het toe u 'n GEMS-lid geword het.
Gespesialiseerde tandheelkunde (sien bladsy 19 vir meer inligting)
Hoe om 'n Welwees-toetsdag te bespreek n GEMS-welwees-toetsdag kan bespreek word deur die bestaande versoekprosedure vir GEMS-aanbiedings te volg, naamlik deur ons via die GEMS-inbelsentrum by 0800 00 4367 te skakel en die opsie te kies om by GEMS aan te sluit; so nie, kan u e-pos stuur na join@gems.gov.za en 'n versoek via e-pos rig. U kan ook een van ons bemarkingsverteenwoordigers vra wanneer hulle u departement besoek.
Op watter akute medikasie is ek geregtig?
Bedrog word beskryf as 'n onwettige, doelbewuste wanvoorstelling wat lei tot bewese of potensiële skade aan die mediesefonds (GEMS). Ons het 'n anonieme, tolvrye Bedroglyn, 0800 21 22 02, in werking gestel. Indien u weet van enige onderduimse aktiwiteit deur lede of gesondheidsorg-diensverskaffers, laat ons asseblief weet!
Die Eisedepartement ontvang, takseer en keur betaling van geldige eise goed in ooreenstemming met Fondsreëls en beskikbare voordele.
Hospitalisasiebeheer verseker dat u gepaste gehaltesorg ontvang terwyl u in die hospitaal is. Die voorafmagtigingsproses verseker die mediese noodsaaklikheid en gepastheid van die beplande ingryping vóór toelating tot die hospitaal.
Mediese noodreaksie per pad of per lug na die toneel van 'n mediese noodgeval;
Die naam van die hospitaal en hul telefoon- en praktyknommer, indien beskikbaar
Is u 'n diensverskaffer? (Lede sal "nee" antwoord)
Maak asseblief seker dat u ten minste 48 uur voor behandeling magtiging vir hospitalisasie bekom, tensy dit 'n noodgeval is.
Indien daar 'n wysiging is aan u medikasie, gee asseblief die ADV genoegsaam kennis (een week of meer) voor u volgende afleweringsdatum.
Die naam en geboortedatum van die pasiënt
Die lid (uself) of die gesondheidsorgdiensverskaffer (u dokter) kan eise indien.
Ná registrasie vir die Program sal u 'n GEMS-boek oor swangerskap, geboorte en vroeë ouerskap ontvang.
Dit is belangrik om voorafmagtiging te kry vir behandeling soos onkologie en hospitalisasie. Ná die magtiging moet u dokter GEMS steeds in kennis stel van enige verandering in u behandeling, aangesien u magtiging geëvalueer en bygewerk moet word. As dit nie gedoen word nie, kan u eise afgekeur word of uit die verkeerde voordeel betaal word, aangesien daar nie 'n ooreenstemmende magtiging is nie.
Chroniese Obstruktiewe Pulmonale Siekte
U handtekening om te bevestig dat die rekening geldig is
Redes waarom eise geweier word
Verdere belangrike punte:
o Verswaktesorg-behandeling:
Alles oor AFHANKLIKES Hoe om u afhanklikes te registreer Het u geweet? Hersiening van afhanklikes se geskiktheid
U GEMS-lidmaatskap- en ID-nommer
U kan enige optometris in die GEMS-netwerk besoek. Op die Sapphire-opsie: Daar is 'n voordeel van een oogtoets per begunstigde per jaar. Brille is beperk tot een bril per begunstigde, slegs by 'n netwerkverskaffer, en beperk tot R2 750 per familie elke 24 maande.Op die Beryl-opsie: Daar is 'n voordeel van een oogtoets per begunstigde per jaar. Brille is beperk tot een bril, of vier bokse weggooibare kontaklense, of een paar harde/permanente lense ter waarde van R930 per begunstigde, slegs by 'n netwerkverskaffer. Die voordeel is elke 24 maande beskikbaar.
Chroniese Siektelys (CSL): 'n Gepromulgeerde lys van 26 chroniese toestande waarvoor 'n verpligte minimum behandelingsvlak bestaan.
Telefoniese noodbystand;
o Nie-mediese essensiële items of behandeling.
Die volgende vrywillige toetse word by die toetssessies uitgevoer:o Bloeddruktoetse;o Bloedsuiker en cholesterol (een prik op die vinger nodig);o Gewig en lengte, met liggaamsmassa-indeks; eno Middellyf-omtrek.
Diabetes Mellitus Tipe 2
Sibbe/s se kinders
Die eggenoot moet geregistreer wees ten einde die stiefkind by te voeg.
Betaal GEMS vir alle chroniese medikasie wat deur dokters voorgeskryf word?
Beheer- en Risikokomitee
In die geval van 'n CT-skandering, MRI- of radiologiese prosedure, moet die naam en praktyknommer van die radiologiese praktyk ook verstrek word
Konsultasie: 'n Besoek aan u dokter, chirurg of ander diensverskaffer om 'n diagnose en/of behandeling te kry.
o Behandeling vir beserings waar 'n ander party verantwoordelik is vir betaling (bv. werklui-besering- of besering-aan-diens-verslae). Die lid is egter geregtig op die normale voordele wat betaalbaar sou wees, en is verplig om die Fonds terug te betaal wanneer hy vir mediese uitgawes vergoed word.
o Die verskaffing van mediese, snykundige of ander toestelle, tensy spesifiek uitgesonder.
Stel u kind se skool in kennis dat hy/sy 'n lid van GEMS is. Maak seker dat u kind en die skool die mediese nooddiensnommer ken. Skakel 0800 44 4367 indien 'n mediese noodgeval plaasvind.
Die netwerkdokter wat u behandel moet die vorm voltooi. Vorms deur dokters wat nie deel is van die netwerk nie, sal nie verwerk word nie.
Indien u dokter of hospitaal die voorafmagtiging namens u kry, sal hulle die Fonds se amptelike kennisgewing telefonies, via e-pos, faks, pos of SMS kry. U sal ook dieselfde magtiging ontvang. Dit is belangrik dat u die bepalings en voorwaardes sorgvuldig bestudeer.
Bewys van voltydse registrasie by 'n erkende tersiêre inrigting.
Sistemiese Lupus Eritematose
Die opnamedatum en die voorgestelde datum van die operasie (indien van toepassing)
Help die RVT met die uitvoering van hul pligte wat verband hou met die Fonds se boekhoudingbeleidstukke, interne kontrolestelsels, finansiële verslagdoening en risikobestuurspraktyke.
Indien die kind nie 'n student of gestremd is nie:
Bewys van kindersorgtoelaag wat deur die lid of die eggenoot ontvang word.
Telefoniese raad en steun indien u probleme ondervind tydens die eerste paar weke van ouerskap.
Ex Gratia-komitee
Hemofilie (bloeisiekte)
Verseker dat gesonde korporatiewe beheer in die Fonds se sake toegepas word deur seker te maak dat die Fonds nie enige wet of reël wat sy besigheid beïnvloed, oortree nie. Dit moet ook seker maak dat risiko's vir die Fonds se sake geïdentifiseer en behoorlik bestuur word, en dat die belange van al die belanghebbers in die Fonds behoorlik beskerm word.
o Eksperimentele, onbeproefde of ongeregistreerde behandeling;
Bydraes vir u kind sal betaalbaar wees op die eerste dag van die maand wat volg op die maand waarin hy/sy gebore is. Indien u versuim om hom/haar betyds te registreer, sal ons ongelukkig nie in staat wees om u kind(ers) van hul geboortedatum af as afhanklikes van die Fonds te registreer nie. Dit beteken dat die hospitaaleise wat met u pasgebore kind se geboorte verband hou, nie gedek sal word nie en dat u hierdie eise self sal moet betaal.
Die pasiënt se naam en begunstigdekode soos dit op die lidmaatskapkaart verskyn
Medisyne word in drie kategorieë gedeel, naamlik Akute, Chroniese en Selfmedikasie.
Algemene Praktisyns (AP's): Dokters wat algemene kundigheid het en nie net 'n spesialisdiens lewer nie.
Indien u weet van enige bedrog wat plaasvind of wat beplan word, steek onmiddellik 'n stokkie daarvoor deur die 24-uur- tolvrye GEMS-bedroglyn by 0800 21 22 02 te skakel.
Sal my inligting vertroulik hanteer word?
Om u lewe makliker te maak
o Deelname aan oorlogsdade;
Kan ek enige optometris besoek?
Eise moet die Fonds binne vier maande ná die behandelingsdatum bereik. 'n Eis wat later as die afsnydatum ontvang word, sal kragtens die Wet op Mediese Skemas as "verouderd" geklassifiseer word en nie betaal word nie. Die lid is in sulke gevalle aanspreeklik vir die koste.
U moet 'n Voorafmagtigingsnommer (VAM) by GEMS kry deur 0860 00 4367 te kontak. U moet voorafmagtiging vir die volgende kry:
Indien die kind se ouer ook as 'n afhanklike geregistreer is, word 'n verklaring slegs vir die kleinkind of agterkleinkind benodig.
Chroniese Renale (Nier-)Siekte
U van en voorletters
Indien u vir die diens betaal het, heg bewys van betaling aan
Watter inligting moet op my eise verskyn?
Vra u dokter vir 'n volledige beskrywing van: . die rede vir opname in die hospitaal of rede vir die skandering; . die verwante mediese diagnose; en .
U Keuse. U Gids
U kan slegs 'n optometris besoek wat deel is van die GEMSoptometrienetwerk.
Oorplasing van 'n pasiënt as mediese ingryping nodig is.
Die eerste stap om te verseker dat u eis suksesvol verwerk en betaal word, is om die eisebetalingsproses te verstaan.
Dit is belangrik dat die Fonds die jongste lidmaatskapinligting ontvang ten einde u eise te verwerk. Ons het hierdie inligting nodig om seker te maak dat ons eise korrek uitbetaal, en dat ons lidmaatskaprekords altyd volledig en op datum is. Dit is ook belangrik dat lede hul afhanklikes se ID-besonderhede aan die Fonds verskaf. Wanneer u eise vir afhanklikes indien, verseker dat hulle geregistreer is en dat hul besonderhede op die eisvorm verskyn. Die Fonds benodig ook 'n afskrif van u afhanklikes se geboortesertifikaat(e) of ID-dokument(e) om te verseker dat premies ten volle betaal is.
Alle inligting en toetsuitslae is vertroulik en sal nie aan enige Regeringsdepartement of sy amptenare verskaf word nie.
Noord-Kaap
Ouers, skoonouers, grootouers of aangetroude grootouers
Lid-gerigtheid
Faks asseblief 'n voltooide registrasievorm na 0861 00 4367 of e-pos dit na enquiries@gems.gov.za. So nie, kan u die vorm pos na die GEMS-kraamprogram, Privaatsak X782, Kaapstad 8000.
U gesondheid is kosbaar! Elke beampte by GEMS lê die nodige sorg en ywer aan die dag om te verseker dat u dit goed oppas.
Hoe laat ek my chroniese medikasie goedkeur?
Die aard en koste van behandeling
n Beëdigde verklaring deur die hooflid wat finansiële afhanklikheid bevestig, en dat die kind nie in 'n staatsinrigting is nie.
Die tandheelkunde-voordeel op die Beryl-opsie is van 1 Januarie 2010 af verbeter, en sluit dekking vir kunsgebitte in, met 'n limiet van R4 400 per begunstigde oor 'n 24-maande-tydperk. Slegs een stel tande per familie word in 'n 24 maande voordelesiklus toegelaat. Hierdie voordeel geld nie vir lede op die Sapphire-opsie nie.
Wat behels bedrog?
bladsy 16bladsy 16bladsy 16bladsy 17bladsy 18bladsy 18bladsy 19bladsy 19bladsy 20bladsy 21bladsy 22OORSKAKELING na 'n ander voordele-opsie
o Die behandeling van mediese toestande of beserings wat deur 'n begunstigde of medeversekerde afhanklike wat nie by die Aangewese Diensverskaffer Voordeel-opsie ingesluit is nie, opgedoen word.
Lede - Algemene Navrae
o Herstelbehandeling van enige aard: o Opsetlike, selftoegediende siekte of besering;
Vervoer per pad of per lug na die naaste, mees gepaste mediese geriewe; en
Wanneer word eise betaal?
U word toegelaat om in 'n noodgeval een besoek per jaar by u naaste tandarts af te lê as 'n GEMS-netwerktandarts nie beskikbaar is nie (bv. na-ure, vir 'n toestand wat ernstig genoeg is dat u onmiddellik tandheelkundige behandeling benodig). Hierdie voordeel dek slegs noodtandetrekkery, en pyn- en sepsisbehandeling.
Ambulansvervoer (sien bladsy 21 vir meer inligting oor nooddienste)
Wat gebeur in 'n noodgeval as ek nie vir 'n VAM kan aansoek doen nie?
Kleinkinders en agterkleinkinders
U moet eers 'n algemene praktisyn (AP) in die GEMS-netwerk raadpleeg, en dan na 'n spesialis verwys word. Die AP moet GEMS by 0860 00 4367 skakel om toestemming en 'n voorafmagtigingsnommer te kry voor u die spesialis besoek. Die spesialis sal die voorafmagtigingsnommer benodig om sy/haar rekening te laat vereffen. Indien u nie die regte prosedure volg nie, sal u die spesialis se rekening moet betaal.Op die Sapphire-opsie: Daar is geen private spesialis-voordeel nie, behalwe vir die voorgeboortelike spesialis-voordeel, en toestande wat verband hou met Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV'e), waar van toepassing. Indien 'n spesialis u wil hospitaliseer, sal u na 'n openbare (staats-) hospitaal verwys word.Op die Beryl-opsie: Daar is 'n buite-die-hospitaal-spesialisvoordeel van drie konsultasies per begunstigde per jaar, en tot en met vyf konsultasies per familie per jaar. Daar is 'n oorkoepelende finansiële limiet van R1 455.30 per begunstigde en R2 182.95 per familie per jaar.
Magtiging vir u toelating tot die hospitaal/geboortekliniek van u keuse.
Hierdie omvattende pamflet sit die uitgebreide voordele en dienste wat tot u beskikking is, uiteen. Lees die gids sorgvuldig en bêre dit op 'n veilige plek om te verseker dat u dit weer kan raadpleeg indien u vrae het.
Indien u aansoek heeltemal of gedeeltelik goedgekeur is, sal u 'n Medisyne-toegangskaart kry wat die medisynes lys waarvoor betaling uit u chroniese medikasie-voordeel goedgekeur is.
Wanneer moet ek vir 'n VAM aansoek doen?
Faks die voltooide vorm en herhaalbare doktersvoorskrif na 0866 51 8009 vir oorweging.
Moenie die foon neersit voordat die persoon aan die ander kant afgelui het nie.
Eise vir dienste wat deur 'n gesondheidsorgverskaffer gelewer is wat nie kragtens 'n toepaslike wet geregistreer is nie, sal nie betaal word nie. Maak seker dat u eise aan die nodige vereistes voldoen voor dit na die Fonds toe gestuur word.
Om 'n uitnemende, bekwame en doeltreffende mediesefonds vir alle staatsdienswerknemers te wees.
o Alle snykundige prosedures of behandeling vir kosmetiese doeleindes en/of rekonstruksie-operasies, wat, sonder beperking, gesondheidsorgdienste sal insluit wat verband hou met vetsug en verwante komplikasies, geboortevlekke, otoplastie vir bakore, keloïedletsels, haarverwydering, blefaroplastiese snykunde (ooglid-operasies), neusrekonstruksie (insluitend septumplastie en/of osteotomie, en neuspunt-rekonstruksie). Die Mediese Komitee sal die alleenreg hê om te bepaal of 'n spesifieke snykundige prosedure of behandeling kosmeties van aard - en as sulks uitgesluit - is, op grond van die motivering wat voorgelê word en objektiewe kriteria.
Bestuur u lidmaatskap Hoekom is dit belangrik om u lidmaatskap te bestuur? Wie kom in aanmerking om 'n GEMS-lid te wees? Bepalings en voorwaardes van GEMS-lidmaatskap Hou GEMS op hoogte Lidkaart en lidmaatskapsertifikaat
Die sibbe van 'n hooflid of die lid se eggenoot kan as 'n begunstigde geregistreer word.
Chroniese medikasie-program Wat is chroniese medikasie?
Beëdigde verklaring (wat deur die lid en die biologiese ouer, waar van toepassing, voltooi moet word) wat die kleinkind se finansiële afhanklikheid van die lid bevestig.
Dit beteken dat u apteek medisyne-eise elektronies by die verkoopspunt kan indien, waar al die reëls binne sekondes beslis word. Dit beteken dat u onmiddellik sal weet wat u voordelestatus is en dat u in staat sal wees om u medisyne te kry sonder dat enigiemand vra dat u kontant daarvoor moet betaal.
Met 2010 wat voorlê, het GEMS homself bewys as 'n gedugte fonds met 'n uitgebreide netwerk diensverskaffers wat gekontrakteer is om u toegang te gee tot die beste gesondheidsorgdienste teen bekostigbare tariewe.
o Gesondheidsorgdienste wat benodig word tydens enige verpligte wagperiode.
Inligting wat u in staat sal stel om die voordele te verstaan wat GEMS tydens u swangerskap en na die geboorte van u kind bied.
Medikasie wat op 'n volgehoue basis gebruik word om stremmende chroniese siektes wat produktiwiteit en lewensgehalte beduidend beïnvloed te behandel; en
Verstrek die adres of ligging van die insident, sodat paramedici daar kan kom.
U kan nou voordeel trek uit die geleentheid om professioneel by u werkplek getoets te word vir bestaande en potensiële gesondheidsrisiko's. Ons doel is om u en werknemers in u departement in staat te stel om gesondheidsrisiko's vroeg op te spoor, sodat die ontwikkeling van siektes voorkom of beperk kan word.
Deur die fonds op die hoogte te hou van u kontakbesonderhede (selfoonnommers, pos- en e-posadresse) sal u ook op die hoogte gehou word van sekere tersaaklike inligting, te wete die magtigingsnommer en - in die geval van e-pos- en posadresse - volledige vrywarings ten opsigte van voordele vir elke magtiging.
Buiten die Fonds se Raad van Trustees (RVT) en die Bestuurspan, is daar vyf Raadskomitees wat die werk wat in verskeie areas gedoen word, monitor. Hulle voer hul pligte uit met u belang op die hart; u kan rus in die wete dat u mediesefonds in bekwame hande is. Raadskomitees sluit in:
Hierdie gids bevat belangrike inligting oor dieBeryl- en Sapphire-opsies. Indien u graag u opsie wil wysig, raadpleeg asseblief bladsy 6vir meer inligting. U kan ons webwerf www.gems.gov.za besoek vir nader besonderhede oor GEMS se Ruby-, Emerald- en Onyx-opsies, of u kan die Fonds kontak by 0860 00 4367. Hierdie gids som verskeie aspekte van GEMS se voordele en die Fondsreëls op. Dit word slegs as 'n verwysing gebied en vervang nie die geregistreerde reëls van die Fonds nie. In geval van 'n dispuut, geniet die geregistreerde reëls voorkeur. Die geregistreerde reëls is op skriftelike versoek beskikbaar by: www.gems.gov.za, die Raad op Mediese Skemas en die Hoofbeampte.
Om voorafmagtiging te verkry of om 'n bestaande voorafmagtiging te wysig, bel GEMS by 0860 00 4367 voor behandeling ontvang word.
Bewys van gestremdheid deur mediese praktisyn (mediese praktisyn moet Evalueringsverslag voltooi).
Indien u beplan om in die hospitaal opgeneem te word (buitepasiënt of binnepasiënt) of om vir 'n skandering te gaan, laat weet ons asseblief ten minste 48 uur voordat u hospitaal toe gaan.
Wat moet ek doen as 'n spesialis vir my 'n medikasievoorskrif wil gee as ek op die Beryl-opsie is?
Hoe word die eis verwerk?
bladsy 6bladsy 6bladsy 11bladsy 10bladsy 12
Ingesteldheid op reaksie
Skoonouers en aangetroude grootouers mag slegs geregistreer word indien die eggenoot ook as 'n begunstigde geregistreer is.
Gerief se praktykkode (Praktykkode van die fasiliteit, bv. hospitaal, radiologie-eenheid, kliniek, ens.) o Indien u nie oor dié inligting beskik nie, sê net "Ek het dit nie"
Sekere onkologiebehandeling (sien bladsy 18 vir meer inligting)
U moet die hospitaal waar u opgeneem word, in kennis stel dat u 'n GEMS-lid is, en dat enige hospitaaloorplasings gemagtig moet word deur Netcare 911 te bel.
Plat (zero vergroting) lense vir albei oë sal NIE deur die Fonds gedek word nie. Sonbrille en oorganglense word ook nie deur die Fonds gedek nie.
Watter toestande word onder die chroniese voordeel gedek?
U sal 'n eenvoudige mediese geskiedenis-vraelys moet invul wat aan die mediese beroepslid insig sal gee in u gesondheidsrisikoprofiel voordat daar toetse gedoen word.
Begunstigde: 'n Begunstigde is óf die GEMS-hooflid of een van sy/haar geregistreerde afhanklikes.
o Sonskermmiddels; en o Roaccutane en Retin A, of enige behandeling vir ligter vel.
n Afsonderlike vorm moet voltooi word vir elke lid van u familie wat chroniese medikasie benodig. U hoef hierdie aansoekvorm slegs een keer vir elke familielid in te vul.
bladsy 3bladsy 3bladsy 4bladsy 5
As 'n swanger lid van GEMS, geniet u toegang tot die GEMS-kraamprogram. Hierdie program is spesifiek ontwerp om u te voorsien van steun, voorligting en advies deur alle stadia van u swangerskap, bevalling en post-natale (nageboortelike) tydperk.
Boonop word kop- en nekmasserings verskaf as 'n heerlike toegif!
In die geval van 'n noodbesoek aan die Fonds se Aangewese Diensverskaffer-hospitale, sal die Fonds 100% van die behandelingskoste betaal indien dit 'n Voorgeskrewe Minimum Voordeel is. Indien u egter besluit om nie na die Aangewese Diensverskaffer te gaan nie, sal daar 'n bybetaling wees.
Slegs deursigtige, enkelvisie- en bifokale plastieklense word gedek. 'n Keur van rame is beskikbaar waaruit lede kan kies. Indien u 'n duurder raam wil hê, sal u die verskil moet betaal.Op die Sapphire-opsie: Daar is geen voordeel vir kontaklense nie.Op die Beryl-opsie: Die voordeel vir kontaklense is beperk tot een paar permanente of harde lense, of vier bokse geselekteerde weggooibare kontaklense, beperk tot R930 per begunstigde elke 24 maande. Indien u die kontaklens-voordeel benut, kwalifiseer u nie vir die brilvoordeel ook nie. Die voordeel kan slegs deur die Optometrienetwerkverskaffer bekom word.
Beperkings o Die maksimum voordele waarop 'n lid en sy afhanklikes in enige finansiële jaar geregtig is, is beperk, soos uiteengesit in die voordeleskedule vir daardie spesifieke jaar.
Beserings wat spruit uit deelname aan opsetlike, wesenlike optrede; of o Weglating wat in stryd is met enige wetlike of gemeneregklousule;
Fisioterapie in die hospitaal
o Misbruik, verslawing, oordosis of enige komplikasies daarvan.
Gestel ek moet 'n tandarts na-ure spreek?
Skakel 0800 44 4367 om die GEMS-nooddiensverskaffer, Netcare 911, te kontak.
Wes-Kaap
Verseker dat u aansoek volledig is en deur u en u dokter geteken is.
Medikasie vir lewensbedreigende siektes soos diabetes;
Watter voordele is beskikbaar?
Help die RVT om doeltreffende bedryf van die Fonds te verseker, byvoorbeeld die invordering van bydraes, eisebetalings en bestuur van lederekords. Die Komitee help ook die RVT met bemarking en kommunikasie.
bladsy 2bladsy 2bladsy 2bladsy 2bladsy 2 bladsy 2
Of skakel die Inbelsentrum by 0860 00 4367 om met 'n verteenwoordiger oor GEMS te praat.
