Gedelegeerde persoon se van voorletters titel
Hierdie is 'n nuwe registrasie of 'n wysiging aan 'n bestaande registrasie
Watergebruikregisternommer Waterbestuursgebied (merk die toepaslike blok met 'n X) Limpopo
Bo-Vaal
Middel -Vaal
Laer-Oranje
Posisie of amptelike status
Naam van waterdiensverskaffer
Ek verklaar dat die inligting deur my verskaf rakende die registrasie waar en korrek is handtekening datum duimafdruk J J J J MMDD
Datumstempel van kantoor
Lęernommer Dreineerstreekkode, bv. A23H
slegs indien versoek
Laer-Vaal
Is 'n ontwikkelingsplan aan die Departement voorgelę? nee ja indien ja,datum voorgelę J J J J M M D D
Is u 'n lid van 'n Watergebruikersvereniging? nee ja (indien ja, verstrek naam hieronder)
N.B. Voltooi alle velde gemerk met 'n kol (*).
vir 'n wysiging aan 'n bestaande registrasie, verstrek registernommer
Straatadres (slegs as dit verskil van posadres)
Gouritz Ontvang deur: van voorletters rang handtekening
Weergawe 1.12 p 2 of 2
Bo-Oranje
