A. Ek sertifiseer dat die bogenoemde vraag aan my gestel is en dat my antwoord daarop soos hierbo weergegee in my teenwoordigheid neergeskryf is.
Bevestig u plegtig die inhoud van hierdie verklaring? Antwoord ... 
Handtekening (Aansoeker)
Lidmaatskapnommer, indien enige ... 
Ag u die voorgeskrewe eed bindend vir u gewete?
Is die oortreding(s) begaan in die uitvoering van 'n opdrag, of met die goedkeuring van, of gemagtig ingevolge die beleid van 'n organisasie, deur 'n politieke party of organisasie, instansie, bevrydingsbeweging of -liggaam, en indien wel, meld die naam van die politieke party, organisasie, instansie, bevrydingsbeweging of -liggaam:
Wat was die politieke doelwit, indien enige, wat u gehoop het om te bereik deur die pleging van die oortreding(s)?
(a) Was u 'n offisier/ampsdraer/lid/ondersteuner van enige politieke organisasie/instansie/ liggaam/bevrydingsbeweging in die tyd toe die oortreding(s) gepleeg is. Indien wel, in watter hoedanigheid het u gedien?
Indien u aansoek om vir parool in aanmerking te kom, geweier is, verskaf die redes waarom die aansoek verwerp is:
Indien u huidig u vonnis uitdien, meld of u voorheen om parool aansoek gedoen het:
Aldus geteken te ... op die ... dag van ... jaar ... 
Antwoord: ... 
Volle voorname en Van ... (Blokletters) Amp (rang) ... Ex Officio Republiek van Suid-Afrika Werksadres ... 
Datum waarop u lid geword het van die organisasie/ instansie/ liggaam/ of bevrydingsbeweging:
Fisiese adres: ... 
Posadres: ... 
Ek ... Volle voorname en van verklaar dat die bostaande inligting waar en korrek is.
Waarom is die oortreding(s) gepleeg:
d Enige beskikbare dokumentasie rakende rehabilitasie in die gevangenis of na vrylating uit die gevangenis.
Die volgende dokumente moet by die aansoekvorm aangeheg word::
 ... Handtekening van Verklaarder
Hierdie bladsy moet deur die applikant geparafeer word in die teenwoordigheid van 'n Vrederegter of 'n Kommissaris van Ede
Het u by die WVK aansoek gedoen om amnestie?
Indien wel, verduidelik die aard en omvang van sodanige voordele.
A. Ek sertifiseer dat die bogemelde vrae aan my gestel is en dat my antwoorde daarop soos hierbo weergegee, in my teenwoordigheid neergeskryf is.
Hoe is die oortredings gepleeg besonderhede van wat gebeur het tydens die pleging van die oortredings:
Is u bekend met en begryp u die inhoud van die verklaring?
Hierdie gedeelte moet voltooi en elke bladsy geparafeer word in die teenwoordigheid van en deur 'n Kommissaris van Ede 
(a) Het u persoonlik op enige wyse gebaat by die pleging van die oortreding(s)?
Het u enige beswaar teen die aflegging van die voorgeskrewe eed?
c Aanhangsel A, voltooi deur politieke organisasie/instansie/liggaam of bevrydingsbeweging, indien hulle u aansoek ondersteun.
Is enige persoon beseer of gedood, of het enigiemand enige skade aan eiendom gely as gevolg van sodanige oortreding(s), en wat was die omvang van enige besering en/of skade berokken, verskaf asseblief ook kontakbesonderhede van slagoffers, indien beskikbaar:
Gevangenisbesonderhede, indien toepaslik: Gevangenisnommer: ... Vroegste datum wanneer u vir parool sal kwalifiseer: ... Normale ontslagdatum: ... Rehabilitasiekursusse bygewoon tydens aanhouding:
B. Ek sertifiseer dat die verklaarder bevestig het dat hy/sy bekend is met die inhoud van hierdie verklaring wat hy voor my beëdig het, en dit verstaan, en dat hy dit in my teenwoordigheid onderteken het.
 ... Vrederegter Kommissaris van Ede
Datum ... Plek ... 
Indien u op parool vrygelaat sou word, wat is die paroolvoorwaardes vir u vrylating? (Heg asseblief 'n kopie van u paroolvoorwaardes hierby aan)
Verskaf die volgende besonderhede:
Hoedanigheid (rang) ... Ex Officio Republiek van Suid-Afrika Werksadres ... (Straatadres moet gemeld word)
b 'n Gewaarmerkte kopie van die eerste bladsy van u identiteitsdokument.
Indien wel, kan u die besonderhede verstrek van sodanige opdrag of goedkeuring of beleid en die datum daarvan, asook die naam(name), adres(se), telefoonnommer(s) of enige ander kontakbesonderhede van die persoon(persone) wat sodanige goedkeuring verleen of opdrag uitgereik het:
Noem redes waarom dit in die openbare belang sal wees as die President aan u kwytskelding sou verleen.
B. Ek sertifiseer dat die verklaarder bevestig het dat hy/sy bekend is met die inhoud van hierdie verklaring wat voor my bevestig is, en dit verstaan, en dat die verklaarder se handtekening in my teenwoordigheid daarop aangebring is.
Indien wel, verskaf besonderhede en WVK-verwysingsnommer:
Volle Voorname en van ... (Blokletters)
Het u organisasie, instansie, liggaam of bevrydingsbeweging gebaat by die pleeg van die oortreding(s)?
Straatadres moet gemeld word
a 'n Oorspronklike stel van u vingerafdrukke.
