DEPARTEMENT VAN GESONDHEID TEL: 312-0366 FAKS: 312-3102 PROES STRAAT, PRETORIA, 0002 PRIVAAT SAK X828, PRETORIA,0001
AANSOEK OM 'N LISENSIE VIR DIE PERSEEL WAARIN OF WAARVAN DIE BESIGHEID VAN 'N APTEEK GEDOEN SAL WORD IN TERME VAN DIE WET OP APTEKERS, 1974 (WET 53 VAN 1974) SOOS GEWYSIG ( NUWE)
Voltooi asseblief in drukskrif en swart ink
AFDELING A: INLIGTING VAN APTEEK EIENAAR
Apteek Eienaar Maatskappy Beslote Korporasie Vennootskap Alleen Eienaar
Identiteitsnommer van Eienaar
Maatskappy/
Beslote Korporasie Registrasie nommer
Volle Naam van Aansoeker
Identiteitsnommer Van Aansoeker
Kategorie van perseel wat gelisensieer moet word Gemeenskap Inrigting Konsultant
Volle Name van Eienaar /Maatskappy /Beslote Korporasie (Indien verskillend van aansoeker)
Kontak adres
Telefoonnommer
E-pos adres
AFDELING B: INLIGTING VAN VERANTWOORDELIKE APTEKER
Volle Name van Verantwoordelike Apteker
Kontak adres
Telefoonnommer
E-pos adres
Kwalifikasie
Identiteitsnommer van Verantwoordelike Apteker
AANSOEK OM 'N LISENSIE VIR 'N APTEEKPERSEEL - NUUT AANSOEK OM 'N LISENSIE VIR 'N APTEEKPERSEEL - NUUT
Voltooi asseblief in drukskrif en swart ink
AFDELING C: PERSEEL INLIGTING
Apteek Naam (Voorgestelde Handelsnaam)
Alteratiewe Handelsnaam:
Posadres van Perseel
Poskode
Fisiese Adres van Perseel
Kode
Kontak Faksnommer ­ -
Mobiele Telefoonnommer
E-pos Adres
Is dit 'n nuwe apteek? Ja
AFDELING D: KRITERIA VIR 'N LISENSIE
Die presiese geografiese ligging van die perseel.
Watter voordeel sal die gemeenskap trek uit hierdie apteek?
Wat sal die aard en omvang wees van die farmaseutiese dienste wat voorsien word wees?
Wat is die grootte van die populasie in die bedieningsarea van die apteek?(Voorsien bron van inligting)
Hoeveel ander gesondheidsdiens-verskaffers is daar in die omliggende area en wat is die aard en omvang van gelewerde dienste? ( dokters, aptekers, klinieke)
Sal die apteek dienste voorsien aan persone buite die bedieningsarea? Bv pos-bestellingsdiens.
Watter, indien enige, spesiale behoeftes van die gemeenskap sal aangespreek word?
Sal die lisensiehouer in staat wees om te voldoen aan die vereiste van Goeie Farmaseutiese Praktyk soos deur die Suid Afrikaanse Aptekersraad bepaal word?
Voltooi asseblief in drukskrif en swart ink
AFDELING E: INLIGTING VAN PERSEEL
Ek, die bogenoemde applikant verklaar dat:
Die grootte van die perseel is m2
'n Verantwoordelike apteker sal ten alle tye gedurende besigheidsure teenwoordig wees Ja Nee
'n Sleutel , sleutelkaart of enige ander apparaat of gekombineerde apparaat wat toegang gee tot die apteek sal te alle tye gehou word aan die persoon vabn die verantwoordelike apteker. Ja Nee
Slegs die apteker sal die sleutels hou waar die skedule 1 -6 items bewaar word. Ja Nee
Kontrole en toegang tot die apteek perseel wat ontwerp en uitleg insluit is van so 'n aard dat slegs geregistreerde apteek personeel direkte toegang het tot die medisyne.
Ja Nee
Sekuriteitsmaatrëels is in plek om ongemagtigde toegang te voorkom Ja Nee
Die apteek sal toepaslik geleë wees in die inrigting ( Slegs Institusionele Apteek) Ja Nee
Die resepteer area sal toepaslik geleë wees in die apteek. Ja Nee
Die apteek sal toeganklik wees vir liggaamlik gestremde persone. Ja Nee
Daar is/ sal 'n aparte fasiliteit wees om hande te was.
Ja Nee
Daar is/sal 'n aparte fasiliteit wees vir die skoonmaak van toerusting.
Ja Nee
Die perseel sal skoon ordelik en netjies gehou word. Ja Nee
Die vloeroppervlakte sal van 'n ondeurdringbare materiaal wees Ja Nee
Alle werksoppervlaktes sal afgewerk wees met 'n gladde ondeurdringbare en wasbare materiaal . Ja Nee
Alle kaste en rakke sal afgewerk wees met 'n gladde ondeurdringbare en wasbare materiaal wat maklik is om skoon te hou Ja Nee Nee Nee
Mure sal afgewerk wees met 'n gladde, ondeurdringbare en wasbare materiaal wat maklik is om skoon en higienies te hou. Ja
Daar sal genoegsame en voldoende beligting wees. Ja
Daar is/sal wees 'n lugreëlaar in goeie werkende toestand Ja Nee
Die temperatuur in die resepteerafdeling sal onder 250 C wees Ja Nee
Daar is/sal wees ten minste een brandblusser/brandslang in die apteek. Ja Nee
Die resepteerarea is voldoende vir die aantal Voorskrifte. 'n Afsonderlike werksarea van ten minste 90cm tot 1m moet beskikbaar wees vir elke apteker of persoon wat by die Raad geregistreer is wat werksaam is in die resepteerarea. Ja Nee
23. Daar sal 'n geskikte wagarea wees wat beskut is of in die apteek is. Ja Nee
Ja Nee
Die wagarea is geleë naby: Ja Nee die resepteerarea die areas vir die voorsiening van inligting en advies Ja Nee Nee Nee
Die wagarea beskik oor voldoende/gemaklike sitplekke Ja
Daar is/sal wees 'n geskikte semi-private area vir konsultasie per resepterings punt
Ja
Daar sal 'n geskite private area wees vir die voorsiening van inligting en advies in ooreenstemming met GFP riglyne.
Ja Nee
Daar is/sal wees 'n geskikte konsulteer area vir algemene toetse Ja Nee
Die profesionele beeld word nie beinvloed deur die uitstal van komersiële materiaal wat nie direk van toepassing is op gesondheid nie. Ja Nee
Die apteek word aangedui as 'n nie-rook area. Ja Nee
Die ontvangsarea vir aflewerings sal duidelik aangedui en effektief afgesonder van die res van die apteek wees Ja Nee
'n Yskas vir hitte-sensitiewe medisyne en entstowwe sal beskikbaar wees. Ja Nee
AANSOEK OM 'N LISENSIE VIR 'N APTEEKPERSEEL - NUUT
Bladsy 4
