SAPD 517(e)






SUID-AFRIKAANSE  POLISIEDIENS

AANSOEK OM HERNUWING VAN LISENSIE(S) UITGEREIK INGEVOLGE



DIE VORIGE WET




(O organgsbepalings)

















AMPTELIKE DATUMSTEMPEL





A.
VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE POLISIESTASIE






WAAR DIE AANSOEK OP REKENAAR VASGELÊ WORD




1 Aansoekverwysingsnommer































DATUM ONTVANG

B.	VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE POLISIESTASIE WAAR DIE AANSOEK ONTVANG IS

1

Provinsie










































































2

Area










































































3

Polisiestasie










































































4

Komponentkode














































5

Verwysingsnommer van










SAPD 86






NO














JAAR



vuurwapenaansoekregister


















































C.
VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE BESLISSENDE BEAMPTE






1  Uitstaande/Bykomende inligting wat verlang word




































































































































-


2   Persal-nommer






-



-


3
Datum



































































4  Handtekening van polisiebeampte













5  Naam in drukskrif






6  Aansoek om lisensie goedgekeur (Merk  m et  ‘n  X)
































-





























7   Persal-nommer





-



-


8
Datum
































































9  Handtekening van beslissende beampte

10  Beamptekode





11  Naam in drukskrif






12  Aansoek om lisensie geweier (Merk  m et  ‘n  X)







13  Rede(s) vir weiering




















































































































-


14  Persal-nommer





-



-


15
Datum

































































16  Handtekening van beslissende beampte

17  Beamptekode




18  Naam in drukskrif






Bladsy 1 van   6
































SAPD 517(e)





































D.






BESONDERHEDE VAN AANSOEKER


















































1

BESONDERHEDE VAN NATUURLIKE PERSOON
























































































2

SA-Identiteit






Paspoort
































































































3

Identiteitsnommer van natuurlike persoon
























-














-






-










































4

Paspoortnommer van natuurlike persoon
























































5

Van





















































6  Voorletters












7

Woonadres











































































































































8 Poskode






9

Posadres












































































































































10  Poskode






11

Telefoonnommer






11.1    Huis


(


)















11.2
Werk




(
)























11.3

Selfoonnommer

































12
Faks




(
)






























































13

E-posadres



















































































































14

BESONDERHEDE VAN REGSPERSOON









































































































15

ANDER LIGGAME





















































































































16

Geregistreerde naam van










































































maatskappy






































































17

Handelend as














































































































18

VWR-nommer














































































































































19

Maatskappyregistrasie- of BK-nommer

































































































































20

Posadres































































































































































21  Poskode






22

Besigheidsadres































































































































































23  Poskode






24

Besigheidstelefoonnommer


24.1    Werk
(



)













24.2
Faks


(



)























25

E-posadres







































































































































26

BESONDERHEDE VAN VERANTWOORDELIKE PERSOON













































































































27

Verantwoordelike persoon (volle name en van)



































































28

Soort identifikasie (Merk  m et  ‘n  X)























SA-Identiteit






















Paspoortnommer
















































29

Identiteitsnommer van verantwoordelike persoon






























-

















-








-


















































30

Paspoortnommer van verantwoordelike persoon






































































31

Selfoonnommer























































































































32

Fisiese adres
































































































































































33 Poskode






34

Posadres
































































































































































35  Poskode












Bladsy 2 van   6



























SAPD 517(e)

































36

ANDER INLIGTING (Merk  m et  ‘n  X)














































































37

Soort bevoegdheidsertifikaat

















































































38

Nommer van bevoegdheidsertifikaat

















































































39

Datum van












-












-










40  Vervaldatum








-







-









uitreiking






































































41

HET U DIE VOORGESKREWE KLUIS? (Merk  m et  ‘n  X)











































JA






NEE





























































41.1

INDIEN JA, VERSTREK VOLLEDIGE BESONDERHEDE (Merk  m et  ‘n  X  en  voorsien  ‘n  kort  beskrywing)






















Soort kluis




Handwapen




Geweer




















































Brandkamer














































































Toestel












































































42

IS DIE KLUIS GeïNSTALLEER? (Merk  m et  ‘n  X)












































JA







NEE





























































42.1

INDIEN JA, VERSTREK VOLLEDIGE BESONDERHEDE  (Merk  m et  ‘n  X  en  voorsien  ‘n  kort  beskrywing)






















Muur







Vloer





































E.
BESONDERHEDE VAN HUIDIGE LISENSIE(S), PERMIT(TE), MAGTIGING(S) EN VUURWAPENS
















































1

Verstrek die totale getal vuurwapens wat tans in u naam gelisensieer is














































































2

BESONDERHEDE VAN DIE VUURWAPEN(S) WAT HERNU MOET WORD









































































2.1



Soort vuurwapen









Kaliber






Reeksnommer


Fabrikaat




Datum waarop lisensie



























uitgereik is























































































Bladsy 3 van   6
SAPD 517(e)












3
VERKLARING DEUR AANSOEKER

Indien ek enige vals verklaring op hierdie vorm maak, is ek skuldig aan ‘n oortreding ingevolge artikel 120 (9)(f) van die Wet op Beheer van Vuurwapens, 2000 (Wet No 60 van 2000).

F.	HANDTEKENING VAN AANSOEKER (Teken  slegs  indien  van  toepassing)

Nota:

Die voorwaardes van die foto:

Die foto moet in kleur wees en mag nie die tabel oorskry nie. 

Die foto moet ‘n standaard paspoort foto wees. 

Die foto moet ‘n volle vooraansig van die kop en skouers van die applikant 

wees.
-     Die agtergrond van die foto moet effe kleur wees.
FOTO




-     Die applikant mag nie ‘n hoed of sonbril aanhê met die neem van





die foto nie.


-     Die applikant se naam en identiteitsnommer moet op die agterkant





van die foto geskryf word voordat dit op die vorm vasgesit word.


-     Die applikant moet in swart ink teken.


-
Die handtekening mag nie die tabel oorskry nie.




1
Die hele vinger moet op die bladsy gedruk word. 
Die vingerafdruk mag nie gerol word nie maar moet ‘n plat beeld wees. 



4 Aanwysing van vinger-afdruk



2











3




























Handtekening















5












6

Datum






























-












-













Naam van aansoeker in drukskrif








































7



Plek



























8






BESONDERHEDE VAN POLISIEBEAMPTE WAT DIE AANSOEK HANTEER



















































































8.1




8.2




























-
















Naam van polisiebeampte in drukskrif

Persal-nommer van polisiebeampte










8.3








8.4




















































9

Rang van polisiebeampte in drukskrif




BESONDERHEDE VAN GETUIE









Handtekening van polisiebeampte



































































































9.1




9.2




























-
















Naam van getuie in drukskrif



Persal-nommer van getuie
















Bladsy 4 van   6


























SAPD 517(e)

9.3









9.4




















Rang van getuie in drukskrif








Handtekening van getuie




































G.






BESONDERHEDE VAN TOLK



















(Hierdie afdeling moet slegs ingevul word as die aansoeker nie kan lees, skryf of hierdie dokument verstaan nie.)






































1

Naam en van van tolk

























































































2

Identiteits-/Paspoortnommer van tolk







































































3

Woonadres




























































































































4  Poskode








5

Posadres
































































































































6  Poskode








7

Telefoonnommer


7.1    Huis




(
)








7.2
Werk



(


)



























8

Selfoonnommer




















9
Faks



(


)




























































10

E-posadres





































































































11

Getolk uit (taal)



























in









































































12
















Datum








































-








-









13


























14













Plek


































































Handtekening van tolk





















































15











16














































































-
















Rang van polisiebeampte in drukskrif (indien van toepassing)










Persal-nommer van polisiebeampte (indien van












toepassing)


















H.
VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE AANGEWESE VUURWAPENBEAMPTE/STASIEKOMMISSARIS















































1









OPMERKINGS MET BETREKKING TOT DIE AANSOEK






























2

Verslag oor die inspeksie van die kluis




























































































































3
Aanbeveling












4


5




Datum








-




-























Naam van Aangewese Vuurwapenbeampte/Stasiekommissaris in drukskrif











6





7








Plek















































Rang van Aangewese Vuurwapenbeampte/Stasiekommissaris in drukskrif












Bladsy 5 van   6










SAPD 517(e)

8






9























-








Handtekening van Aangewese Vuurwapenbeampte/Stasiekommissaris
Persal-nommer van Aangewese Vuurwapenbeampte/


Stasiekommissaris










































































Bladsy 6 van   6
