SAPD 521(g)






SUID-AFRIKAANSE  POLISIEDIENS

KENNISGEWING VAN VERKEERDE INLIGTING

AMPTELIKE DATUMSTEMPEL



A.
VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE POLISIESTASIE





WAAR DIE KENNISGEWING OP REKENAAR VASGELê WORD



1 Kennisgewingverwysingsnommer




























DATUM ONTVANG

B.	VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR POLISIESTASIE WAAR DIE KENNISGEWING ONTVANG IS

1
Provinsie

2
Area

3
Polisiestasie

4
Komponentkode

5

Nommer in register vir algemene vuurwapentransaksies

C.	BESONDERHEDE VAN DIE HOUER VAN DIE LISENSIE, PERMIT, SERTIFIKAAT OF MAGTIGING

1



BESONDERHEDE VAN NATUURLIKE PERSOON








































2










Soort identifikasie (Merk  m et  ‘n  X)




































































2.1






SA-Identiteit











Paspoortnommer





























Nie-Suid-Afrikaanse burger met permanente verblyfreg*








3








Identiteitsnommer




















































-












-




-




4



Paspoortnommer




























































5

Van























6  Voorletters





7



Volle name


























































8



Woonadres

















































































































9  Poskode





10



Posadres


















































































































11  Poskode





12



Besigheidstelefoonnomer




12.1Huis


(




)












12.2  Werk


(
)




















13

Selfoonnommer

















14  Faks

(
)











15



E-posadres






























































*In die geval van ‘n nie-Suid-Afrikaanse burger moet bewys van permanente verblyf ingehandig word.



















Bladsy 1 van   4




























SAPD 521(g)

16







BESONDERHEDE VAN REGSPERSOON














































































17




ANDER LIGGAME





















































































18






Geregistreerde naam van




















































































maatskappy































19


Handelend as






























































































20


VWR-nommer








































































































21


Posadres








































































































































































22  Poskode





23






Besigheidsadres
























































































































































24  Poskode
































25
Besigheidstelefoonnommer

25.1  Werk
(



)


25.2
Faks

(
)











26

E-posadres





































































27



































BESONDERHEDE VAN VERANTWOORDELIKE PERSOON












































































28















Verantwoordelike persoon (volle name en van)









































































29






Soort identifikasie (Merk  m et  ‘n  X)






























SA-Identiteit





























Paspoortnommer








30










Identiteitsnommer van verantwoordelike persoon


































-





























-




-




31










Paspoortnommer van verantwoordelike persoon
















































































32






Selfoonnommer
































































































33


Woonadres









































































































































































34 Poskode





35


Posadres









































































































































































36  Poskode

















D.
BESONDERHEDE VAN LISENSIE, PERMIT, SERTIFIKAAT OF MAGTIGING WAT VERKEERD IS




1














Soort lisensie, permit, sertifikaat of magtiging



































Lisensie-, permit-, sertifikaat- of magtigingsnommer


Datum waarop lisensie, permit,



























sertifikaat of magtiging



























uitgereik is

2











ANDER INLIGTING













































































































































2.1

















Beskrywing van inligting wat verkeerd is






















2.2





























Beskrywing van korrekte inligting


































































3


Verkeerde vuurwapenbesonderhede
4

Korrekte vuurwapenbesonderhede



3.1

Soort




4.1
Soort






3.2

Kaliber




4.2
Kaliber






3.3
Fabrikaat


4.3
Fabrikaat



3.4

Model




4.4
Model







Bladsy 2 van   4
SAPD 521(g)

Soort vuurwapenkomponent:
Soort vuurwapenkomponent:









3.5

Reeksnommer van loop






4.5
Reeksnommer van loop


3.6

Fabrikaat






4.6
Fabrikaat


3.7

Reeksnommer van






4.7
Reeksnommer van



raam




raam

3.8

Fabrikaat






4.8
Fabrikaat


3.9

Reeksnommer van






4.9
Reeksnommer van



romp




romp









3.10

Fabrikaat






4.10 Fabrikaat











5

VERKLARING DEUR AANMELDER










Indien ek enige vals verklaring op hierdie vorm maak, is ek skuldig aan ‘n oortreding ingevolge die Wet op Beheer van Vuurwapens, 2000 (Wet No 60 van 2000).


E.


HANDTEKENING VAN AANMELDER














(Teken  slegs  indien  van  toepassing)



























1







2






Datum












-






-









Naam van aanmelder in drukskrif















3









4










Plek







































Handtekening van aanmelder
































F.
Voltooi slegs as die aanmelder nie kan lees of skryf nie.













1





2





3
Aanwysing










Datum
























-




-


























van vinger-

















afdruk

4


































Naam van aanmelder in drukskrif












5




































Plek










Afdruk van regterwysvinger van aanmelder
















6
BESONDERHEDE VAN DIE POLISIEBEAMPTE WAT DIE KENNISGEWING HANTEER

6.1







6.2






























-










Naam van polisiebeampte in drukskrif


Persal-nommer van polisiebeampte




6.3






6.4















Rang van polisiebeampte in drukskrif

Handtekening van polisiebeampte








7







BESONDERHEDE VAN GETUIE












































7.1




7.2






















-








Naam van getuie in drukskrif

Persal-nommer van getuie
















7.3




7.4





















Handtekening van getuie





Rang van getuie in drukskrif





















G.
BESONDERHEDE VAN TOLK




(Hierdie afdeling moet slegs ingevul word as die aanmelder nie kan lees, skryf of hierdie dokument verstaan nie.)

1
Naam en van van tolk

2
Identiteits-/Paspoortnommer van tolk

3
Woonadres

Bladsy 3 van   4



5

Posadres




























7


Telefoonnommer


7.1


Huis
(
)











8

Selfoonnommer





















10

E-posadres





















11

Getolk uit (taal)

















13

Handtekening van tolk

15

Rang van polisiebeampte in drukskrif (indien van toepassing)













SAPD 521(g)


























4  Poskode































6  Poskode







7.2


Werk
(
)



































9   Faks
(
)





























in














12



Datum

























-





-






14





Plek

























































16
-

Persal-nommer van polisiebeampte (indien van toepassing)


H.
BESONDERHEDE VAN AANGEWESE VUURWAPENBEAMPTE/STASIEKOMMISSARIS



















1



2





Datum








-




-






Naam van Aangewese Vuurwapenbeampte/Stasiekommissaris in drukskrif































3



4





Plek























Rang van Aangewese Vuurwapenbeampte/Stasiekommissaris in drukskrif





























5


6



























-










Handtekening van Aangewese Vuurwapenbeampte/Stasiekommissaris
Persal-nommer van Aangewese Vuurwapenbeampte/



Stasiekommissaris















































Bladsy 4 van   4
