SAPD 517(d)







SUID-AFRIKAANSE  POLISIEDIENS

AANSOEK OM ’N NUWE SOORT VUURWAPEN OF AMMUNISIE TE VERVAARDIG

AMPTELIKE DATUMSTEMPEL

A.
VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE POLISIESTASIE


WAAR DIE AANSOEK OP REKENAAR VASGELê WORD

1 Aansoekverwysingsnommer




DATUM ONTVANG


B.
VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE POLISIESTASIE WAAR DIE AANSOEK ONTVANG IS


1

Provinsie























2

Area























3

Polisiestasie























4

Komponentkode














5

Verwysingsnommer in vuurwapenaansoekregister


SAPD 86
NO


JAAR











C.
VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE SENTRALE VUURWAPENREGISTER (SVWR)



1  Uitstaande/Bykomende inligting wat verlang word






























-

2   Persal-nommer






-



-



3     Datum













4  Handtekening van polisiebeampte
























5  Naam in drukskrif











6  Aansoek om nuwe soort
6.1  Nuwe soort





6.2  Nuwe soort ammunisie

(Merk  m et  ‘n  X)

goedgekeur

vuurwapen
































































-

7   Persal-nommer






-



-



8     Datum







9  Handtekening van beampte van SVWR


















10  Beamptekode
11
Naam in drukskrif












12  Aansoek om nuwe soort geweier
12.1  Nuwe soort







12.2 Nuwe soort ammunisie

(Merk  m et  ‘n  X)










vuurwapen

















13  Rede(s) vir weiering


































-

14  Persal-nommer





-



-


15
Datum




















16  Handtekening van beampte van SVWR
17  Beamptekode

18
Naam in drukskrif





Bladsy 1 van   6
SAPD 517(d)

D.	BESONDERHEDE VAN AANSOEKER

1


2

3

4

6


8


10

10.3

12


13

14


15

16

17

18

19


21


23

24


25

26

27

28

29

30

31


33


BESONDERHEDE VAN NATUURLIKE PERSOON





























































SA-burger

Nie-SA-burger met permanente verblyf*
























































Identiteitsnommer van natuurlike persoon















-







-


-


Van




























5  Voorletters





Woonadres







































































































7 Poskode





Posadres







































































































9  Poskode





Telefoonnommer





10.1 Huis

(

)







10.2
Werk



(
)












Selfoonnommer



















11



















Faks






(
)





























































E-posadres















































































BESONDERHEDE VAN REGSPERSOON












































































ANDER LIGGAME















































































Geregistreerde naam van maatskappy






































































Handelend as













































































VWR-nommer




















































































Maatskappyregistrasie- of BK-nommer








































Posadres

























































































































20  Poskode





Besigheidsadres

























































































































22  Poskode





Besigheidstelefoonnommer

23.1      Werk

(

)




23.2
Faks

(
)












E-posadres

















































































BESONDERHEDE VAN VERANTWOORDELIKE PERSOON





































































Verantwoordelike persoon (Volle naam en van)






































Soort identifikasie (Merk  m et  ‘n  X)













SA-Identiteit












Paspoortnommer





























Identiteitsnommer van verantwoordelike persoon


















-







-



-




































Paspoortnommer van verantwoordelike persoon




































Selfoonnommer





















































































Fisiese adres

























































































































32 Poskode





Posadres

























































































































34  Poskode





* ‘n Bewys van permanente verblyf moet ingedien word indien ‘n aansoeker nie ‘n SA-burger is nie.








Bladsy 2 van   6
SAPD 517(d)

E.
BESONDERHEDE VAN BESTAANDE LISENSIE

Soort lisensie vir die vervaardiging van vuurwapens (Merk  m et  ‘n  X)

1
Om vuurwapens te vervaardig

2
Om ammunisie te vervaardig

3
Lisensienommer

4
Datum uitgereik

5
Vervaldatum

F. BESONDERHEDE VAN VOORGESTELDE SOORT VUURWAPEN OF AMMUNISIE WAT VERVAARDIG GAAN WORD

1
BESONDERHEDE VAN VOORGESTELDE SOORT VUURWAPEN

2
Soort

3
Kaliber

4
Fabrikaat

5
Model

6
DOEL VAN ONTWIKKELING













7
BEOOGDE MARK













8
MELD DIE SPESIFIKASIES VAN DIE NUWE SOORT VUURWAPEN


















Bladsy 3 van   6
SAPD 517(d)

9
BESONDERHEDE VAN DIE VOORGESTELDE SOORT AMMUNISIE

10
Kaliber

11
Doel van ontwikkeling















12















13















Beoogde mark
Meld die spesifikasies van die nuwe soort ammunisie














14
VERKLARING DEUR AANSOEKER

Ek dra kennis dat dit ingevolge artikel 120 (9)(f) van die Wet op Beheer van Vuurwapens, 2000 (Wet No 60 van 2000) ‘n oortreding is om ‘n valse verklaring in hierdie aansoek te doen.


G.
HANDTEKENING VAN AANSOEKER (Teken  slegs  indien  van  toepassing)























1


2




Datum








-




-






Naam van aansoeker in drukskrif













3


4



Plek









































Handtekening van aansoeker























Bladsy 4 van   6













SAPD 517(d)



















H.

(Hierdie afdeling moet slegs voltooi word as die aansoeker nie kan lees of skryf nie.)











1







2





3
Aanwysing van

Datum






























-






-


























vingerafdruk

















4


































Naam van aansoeker in drukskrif

















































5
Plek

Afdruk van regterwysvinger van aansoeker

6
BESONDERHEDE VAN POLISIEBEAMPTE WAT AANSOEK HANTEER

6.1

6.2


















-







Naam van polisiebampte in drukskrif
Persal-nommer van polisiebeampte



6.3




6.4






























Rang van polisiebeampte in drukskrif
Handtekening van polisiebeampte



7






BESONDERHEDE VAN GETUIE





































7.1










7.2

























-






7.3
Naam van getuie in drukskrif




Persal-nommer van getuie







7.4






























Rang van getuie in drukskrif
Handtekening van getuie












I.
BESONDERHEDE VAN TOLK



(Hierdie afdeling moet slegs voltooi word indien die aansoeker nie kan lees of skryf of nie die inhoud van hierdie vorm verstaan nie.)

1
Naam en van van tolk

2
Identiteits-/paspoortnommer van tolk

3

Woonadres














































































4  Poskode





5

Posadres














































































6  Poskode





7

Telefoonnommer


7.1
Huis
(
)


7.2
Werk
(
)









































8

Selfoonnommer












9   Faks
(
)


















10

E-posadres

































































11

Getolk uit (taal)














in













































12




Datum
























-




-






13
















14



Plek







































Handtekening van tolk





















15

Rang van polisiebeampte in drukskrif (indien van toepassing)

16
-

Persal-nommer van polisiebeampte (indien van toepassing)









Bladsy 5 van   6




SAPD 517(d)









J.
VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE AANGEWESE VUURWAPENBEAMPTE/STASIEKOMMISSARIS









1





AANBEVELING MET BETREKKING TOT DIE AANSOEK




Aanbeveel



Nie aanbeveel nie












2
Aanbeveling met betrekking tot die aansoek























3
Aanbevole voorwaardes


























4


5






Datum








-




-























Naam van Aangewese Vuurwapenbeampte/Stasiekommissaris in blokletters
















6


7











Plek














































Rang van Aangewese Vuurwapenbeampte/Stasiekommissaris in blokletters














8
9
































-










Handtekening van Aangewese Vuurwapbeampte/Stasiekommissaris
















Persal-nommer van Aangewese Vuurwapenbeampte/





Stasiekommissaris














Bladsy 6 van   6
