SAPD530







SUID-AFRIKAANSE  POLISIEDIENS

KENNISGEWING VAN APPèL

A rtikel  133  van  die  W et  op  Beheer  van  Vuurwapens,  2000  (W et  No  60  van  2000)

AMPTELIKE DATUMSTEMPEL












DATUM ONTVANG



















































A.


VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE APPèLRAAD







1  Uitstaande/bykomende inligting wat verlang word




















































































































































-


-


2
Datum



























































































3  Handtekening van die Sekretaris:
Appélraad






4  Naam in drukskrif









5  Appèl gehandhaaf (Merk  m et  ‘n  X)





6  Voorwaardes




















































































-


-


7
Datum


























































































8  Handtekening van die Voorsitter:
Appèlraad





9
Naam in drukskrif









10  Appèl nie gehandhaaf nie   (Merk  m et  ‘n  X)





11  Kommentaar






































































































































-


-


12
Datum
























































































13  Handtekening van die Voorsitter: Appèlraad





14  Naam in drukskrif


































B.



BESONDERHEDE VAN AANSOEKER











































1

NATUURLIKE PERSOON SE BESONDERHEDE











































































2

SA-identiteit




Paspoort















































































3

Identiteitsnommer





















-










-









-






Bladsy 1 van   6

4

5

7


9



11

11.3

13


14


15


16


17

18

19


21


23

24


25


26

27

28

29


30

31


33



35


36

37

38

39

40

41



































SAPD530






































Paspoortnommer



















































































Van































6  Voorletters






Woonadres
















































































































8  Poskode






Posadres

















































































































10  Poskode






Telefoonnommer


11.1  Huis
(
)







11.2
Werk

(

)













Selfoonnommer



















12



















Faks


(


)



























































E-posadres



















































































BESONDERHEDE VAN REGSPERSOON
















































































ANDER LIGGAME
























































































Geregistreerde naam van











































maatskappy





































































Handelend as














































































VAV-nommer





















































































Posadres

























































































































20  Poskode






Besigheidsadres

























































































































22  Poskode






Telefoonnommer


23.1  Werk

(


)



23.2
Faks
(

)













E-posadres



















































































VERANTWOORDELIKE PERSOON SE BESONDERHEDE





































































Verantwoordelike persoon (volle name en van)



































Soort identifikasie (Merk  m et  ‘n  X)

















SA-identiteit











Paspoortnommer


































Identiteitsnommer van verantwoordelike persoon


















-





-



-










































Paspoortnommer van verantwoordelike










































persoon







































Selfoonnommer



















































































Fisiese adres





























































































































32  Poskode






Posadres





























































































































34  Poskode












































VERTEENWOORDIGER SE BESONDERHEDE





















































































Volle name en van















































Soort identifikasie (Merk  m et  ‘n  X)

















SA-identiteit











Paspoortnommer




























Identiteitsnommer van verantwoordelike persoon


















-





-



-







































Paspoortnommer van verteenwoordiger









































Selfoonnommer


















































































Straatadres





























































































































42 Poskode







Bladsy 2 van   6
SAPD530

43
Posadres

44  Poskode

45





1

2

3

4


5
E-posadres

C.	SOORT APPèL (Merk  m et  ‘n  X)

Weiering van ‘n lisensie, permit, sertifikaat of magtiging

‘n Administratiewe beslissing

Verklaring van onbevoegdheid

Kansellasie van lisensie, permit, sertifikaat of magtiging
Verwysingsnommer(s)

6

Aansoeknommer(s) van lisensie, permit, sertifikaat of magtiging

7
Nommer(s) van lisensie, permit, sertifikaat of magtiging

8

Redes vir appèl




















































Bladsy 3 van   6
SAPD530







1

2

3

4



5

6

7





1

2

3

4

6



8



10

10.3

12


13







1


3




D.






BESONDERHEDE VAN VUURWAPEN
























(V oltooi  slegs  as  die  appèl  ten  opsigte  van  ‘n  vuurwapen  is)






















(1)



(2)






(3)





(4)




Soort

































Kaliber





































































Fabrikaat





































































Model
































Soort vuurwapenkomponent:





















































































Reeksnommer van loop





































































Reeksnommer van raam





































































Reeksnommer van romp


























































E.



BESONDERHEDE VAN DIE HUIDIGE VUURWAPENEIENAAR







































SA-identiteit


Paspoort



























































Identiteitsnommer






















-







-


-



Paspoortnommer











































Van


































5  Voorletters







Woonadres















































































































7  Poskode







Posadres
















































































































9  Poskode





































Telefoonnommer



10.1  Huis

(


)








10.2
Werk

(
)














Selfoonnommer























11













Faks


(
)























































E-posadres
























































































VERKLARING DEUR AANSOEKER/GEMAGTIGDE PERSOON/VERTEENWOORDIGER


















Indien ek enige valse verklaring in hierdie vorm maak, is

ek skuldig aan ‘n oortreding ingevolge artikel 120 (9)(f) van die Wet op   Beheer van

Vuurwapens, 2000 (Wet No 60 van 2000).









































F.




HANDTEKENING VAN AANSOEKER (Teken  slegs  waar  van  toepassing)








































































2


















Datum




















-








-






Naam van aansoeker in drukskrif


























































































4
















Plek





































Handtekening van aansoeker




















































G.

HANDTEKENING VAN GEMAGTIGDE PERSOON/VERTEENWOORDIGER







1



Naam en van van gemagtigde






























persoon/verteenwoordiger














2


Hoedanigheid







3






Datum
















-




-










4










5












Plek








































Handtekening van gemagtigde persoon/verteenwoordiger




























Bladsy 4 van   6
SAPD530















































































Bladsy 5 van   6
SAPD530


H.


(Hierdie afdeling moet slegs ingevul word as die aansoeker nie kan lees of skryf nie)








1








2

3



Aanwysing




Datum
























-




-



























van
















vingerafdruk

















4

































Naam van aansoeker in drukskrif











5

































Plek

Afdruk van regterwysvinger van aansoeker

6
BESONDERHEDE VAN POLISIEBEAMPTE WAT KENNISGEWING HANTEER

6.1

















6.2



































































-




























Naam van polisiebeampte in drukskrif








Persal-nommer van polisiebeampte









6.3
















6.4






















































































7

Rang van polisiebeampte in drukskrif







BESONDERHEDE VAN GETUIE



































Handtekening van polisiebeampte































































































































7.1










7.2

















































-



















Naam van getuie in drukskrif














Persal-nommer van getuie





















7.3










7.4































































































Rang van getuie in drukskrif










Handtekening van getuie


















































I.





BESONDERHEDE VAN TOLK























(H ierdie  afdeling  m oet  slegs  ingevul  word  as  die  aansoeker  nie  kan  lees,  sk ryf  of  hierdie  dokum ent
verstaan  nie.)









1




Naam en van van tolk

















































































































2




Identiteits-/Paspoortnommer van tolk













































































































3







Woonadres





























































































































































































4  Poskode









5



Posadres






















































































































































6  Poskode









7



Telefoonnommer


7.1
Huis


(
)








7.2
Werk




(
)































8









Selfoonnommer











































9








Faks

























(
)













































10






E-posadres




















































































































11






Getolk uit (taal)














































in






































































































































12
















Datum
















































-






-










13































14

















Plek









































































Handtekening van tolk

















































































15

Rang van polisiebeampte in drukskrif (indien van toepassing)

16
-

Persal-nommer van polisiebeampte (indien van toepassing)








Bladsy 6 van   6
