SAPD 522(b)







SUID-AFRIKAANSE  POLISIEDIENS

VERBEURDVERKLARING VAN VUURWAPENITEM(S)

W et  op  Beheer  van  V uurwapens  (W et  No  60  van  2000)

AMPTELIKE DATUMSTEMPEL



A.
VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE POLISIESTASIE WAAR






DIE VUURWAPENITEM GEHOU WORD



1

Provinsie





























2

Area





























3

Polisiestasie




























4
Komponentkode




























5
Verwysingsnommer in











DATUM ONTVANG


Eiendomregister (SAPD 13)














































1


2

3

4

5

7


9


11

11.3

13


14


15


16


17

18

19


21


23


B.
BESONDERHEDE VAN DIE HOUER VAN DIE LISENSIE, PERMIT OF MAGTIGING































































BESONDERHEDE VAN NATUURLIKE PERSOON













































SA-Identiteit

Paspoort
















































Identiteitsnommer van natuurlike persoon












-






-


-






























Paspoortnommer van natuurlike persoon

























Van





















6  Voorletters






Woonadres














































































8 Poskode






Posadres















































































10  Poskode






Telefoonnommer


11.1     Huis

(

)


11.2
Werk

(
)











Selfoonnommer











12













Faks


(
)















































E-posadres

































BESONDERHEDE VAN REGSPERSOON

ANDER LIGGAME




































Geregistreerde naam van


















maatskappy





































Handelend as





































VWR-nommer













































Posadres


























































20  Poskode





Besigheidsadres


























































22  Poskode





Besigheidstelefoonnommer

23.1


Werk


(
)

23.2


Faks
(
)














Bladsy 1 van   3
SAPD 522(b)

24
E-posadres

25
BESONDERHEDE VAN VERANTWOORDELIKE PERSOON

26



Verantwoordelike persoon (volle name en van)






























27



Soort identifikasie (Merk  m et  ‘n  X)






SA-Identiteit






Paspoortnommer








28









Identiteitsnommer van verantwoordelike persoon



























-



















-






-




29










Paspoortnommer van verantwoordelike persoon




































































30



Selfoonnommer
















































31





Fisiese adres
















































































































32 Poskode






33



Posadres





























































































34  Poskode






















C.
BESONDERHEDE VAN VUURWAPENITEM(S) WAT VERBEURD VERKLAAR IS





1










BESONDERHEDE VAN VUURWAPEN







































































(1)


(2)

(3)






(4)



2



Soort






































3



Kaliber

















































4





Fabrikaat




































































5





Model


























































































Soort vuurwapenkomponent




























6





Reeksnommer op loop















































































6.1





Fabrikaat




































































7



Reeksnommer op raam

















































7.1



Fabrikaat

















































8



Reeksnommer op romp

















































8.1



Fabrikaat

















































9










BESONDERHEDE VAN ONDERDELE








































































(1)


(2)

(3)






(4)



10



Beskrywing van










































onderdeel




















11





Fabrikaat van










































































gepaardgaande






















vuurwapen




















12





Model van










































































gepaardgaande






















vuurwapen




















13











BESONDERHEDE VAN AMMUNISIE










































































(1)


(2)

(3)






(4)



14



Kaliber








































15





Hoeveelheid









































































16














Rede(s) vir verbeurdverklaring





































































Bladsy 2 van   3
SAPD 522(b)





17

Instruksie ten opsigte van beskikking oor vuurwapenitem(s)



















18

Datum van verbeurdverklaring


Datum








-




-





















D.
VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE POLISIESTASIE








1






















2

Datum





















-






-










Naam van polisiebeampte in drukskrif













3






















4


Plek








































Rang van polisiebeampte in drukskrif














5












6


























-











Handtekening van polisiebeampte


Persal-nommer van polisiebeampte










































Bladsy 3 van   3
