SAPD 520(d)







SUID-AFRIKAANSE  POLISIEDIENS

AANSOEK OM VERGOEDING

A rtikel  137  van  die  W et  op  Beheer  van  Vuurwapens,  2000  (W et  No  60  van  2000)

AMPTELIKE DATUMSTEMPEL



A.
VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE POLISIESTASIE





WAAR DIE AANSOEK OP REKENAAR VASGELê WORD



1  Aansoekverwysingsnommer













































DATUM ONTVANG

B.	VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE POLISIESTASIE WAAR DIE AANSOEK ONTVANG WORD

1
Provinsie

2

3

Area
Polisiestasie

4
Komponentkode

5

Verwysingsnommer in register vir algemene vuurwapentransaksies

C.	VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE SENTRALE VUURWAPENREGISTER (SVWR)

1  Uitstaande/Bykomende inligting wat verlang word















-

2   Persal-nommer







-



-


3
Datum


































































4  Handtekening van polisiebeampte








5  Naam in drukskrif








6  Aansoek om vergoeding goedgekeur






7  Vergoedingsbedrag wat

R






-


(Merk  m et  ‘n  X)






betaal sal word















































-

8   Persal-nommer







-



-


9
Datum



































































10  Handtekening van SVWR-beampte
11  Beamptekode


12
Naam in drukskrif





13  Aansoek om vergoeding geweier






14  Rede(s) vir weiering











(Merk  m et  ‘n  X)










































































































































-

15  Persal-nommer








-



-


16
Datum
























































17  Handtekening van SVWR-beampte



18


Beamptekode



19
Naam in drukskrif



Bladsy 1 van   5
SAPD 520(d)

D.	BESONDERHEDE VAN AANSOEKER

1



BESONDERHEDE VAN NATUURLIKE PERSOON
















































2










Soort identifikasie (Merk met ‘n X)


























































































2.1





SA-Identiteit


















Paspoort














































Nie-SA-burger met permanente verblyfreg*








3












Identiteitsnommer van natuurlike persoon



























































-












-




-




4



Paspoortnommer van natuurlike persoon


























































5

Van



























6  Voorletters





7



Volle name





































































8



Woonadres









































































































































9  Poskode





10



Posadres










































































































































11  Poskode





12



Besigheidstelefoonnommer




12.1   Huis


(






)















12.2
Werk


(
)




















12.3





Selfoonnommer


































13


















Faks



(
)





























14







E-posadres






































































































15













BESONDERHEDE VAN REGSPERSOON






























































































16








Geregistreerde naam van










































































































maatskappy































17








Handelend as



































































































18








VWR-nommer












































































































19








Posadres






















































































































































































20  Poskode





21



Besigheidsadres


















































































































































22  Poskode





23

Besigheidstelefoonnommer

23.1   Werk

(



)


23.2
Faks

(
)











24








E-posadres










































































































25
























BESONDERHEDE VAN VERANTWOORDELIKE PERSOON













































































26

















Verantwoordelike persoon (volle name en van)

































































































27



Soort identifikasie (Merk  m et  ‘n  X)

























SA-Identiteit


















Paspoortnommer








28
















Identiteitsnommer van verantwoordelike persoon

























































-
















-






-




29















Paspoortnommer van verantwoordelike persoon
































































































30



Selfoonnommer













































































31








Fisiese adres

























































































































































































32 Poskode





33



Posadres


























































































































































34  Poskode






* In geval van ‘n nie-SA-burger, moet bewys van permanente verblyf verstrek word.
























Bladsy 2 van   5
SAPD 520(d)

35

BESONDERHEDE VAN VERTEENWOORDIGER








































36

Naam en van






























37

Posadres




























































38  Poskode





39
Telefoonnommer

39.1  Huis
(
)
39.2  Werk

(
)







39.3

Selfoonnommer










40     Faks


(
)













41

E-posadres




















































42

BESONDERHEDE VAN VUURWAPENLISENSIE, PERMIT, SERTIFIKAAT, OF MAGTIGING




















43

Soort lisensie, permit, sertifikaat





















































of magtiging

















44

Nommer van lisensie, permit,



















































sertifikaat of magtiging








































45

BESONDERHEDE VAN VUURWAPEN























































46

Soort


























































47

Kaliber





























































48

Fabrikaat





























































49

Model





























































Soort vuurwapenkomponent:














































50


Reeksnommer van loop







































50.1





















Fabrikaat









51


Reeksnommer van raam







































51.1





















Fabrikaat









52


Reeksnommer van romp







































52.1





















Fabrikaat




































53

ANDER BESONDERHEDE































































54

Naam van polisiestasie


































55

Verwysingsnommer in SAPD 13-register





























56

Verwysingsnommer van saak


































57

Motivering vir vergoeding










































































































58


Verwagte vergoedingsbedrag
R
-
59  Bedrag in woorde




Bladsy 3 van   5

60


61

62

63

64

65

66


67
SAPD 520(d)

BANKBESONDERHEDE

Naam van rekeninghouer

Soort rekening

Rekeningnommer

Naam van bank

Naam van tak

Takkode

VERKLARING DEUR AANSOEKER

Ek is bewus daarvan dat ek skuldig is aan ‘n oortreding ingevolge van die Wet op Beheer van Vuurwapens, 2000 (Wet No 60 van 2000), indien ek ‘n vals verklaring op hierdie aansoekvorm maak.



E.

HANDTEKENING VAN AANSOEKER (Teken  slegs  indien  van  toepassing)






1







HANDTEKENING VAN AANSOEKER
















































2






















3
Datum




















-




-







Naam van aansoeker in drukskrif

















4



















5
Plek



























6

Handtekening van aansoeker





HANDTEKENING VAN









































































VERTEENWOORDIGER

















7















8




Datum






















-




-







Naam van verteenwoordiger in drukskrif


















9











10



Plek

































Handtekening van verteenwoordiger




































F.

Voltooi hierdie afdeling slegs as die aansoeker nie kan lees of skryf nie.







1
















2



3
Aanwysing




Datum



























-




-





























van vinger-

















afdruk






















4

























Naam van aansoeker in drukskrif



































5




















Plek








Afdruk van regterwysvinger van aansoeker

6
BESONDERHEDE VAN POLISIEBEAMPTE WAT DIE AANSOEK HANTEER

6.1







6.2




























-




Naam van polisiebeampte in drukskrif

Persal
-nommer van polisiebeampte

6.3






6.4

























7

Rang van polisiebeampte in drukskrif






BESONDERHEDE VAN GETUIE







Handtekening van polisiebeampte






























7.1












7.2



























-



Naam van getuie in drukskrif


Persal
-nommer van getuie






7.3




7.4


























Rang van getuie in drukskrif


Handtekening van getuie



Bladsy 4 van   5
SAPD 520(d)

G.	BESONDERHEDE VAN TOLK

(Hierdie afdeling moet slegs ingevul word as die aansoeker nie kan lees, skryf of hierdie dokument verstaan nie.)

1
Naam en van van tolk

2
Identiteits-/Paspoortnommer van tolk

3
Woonadres

4  Kode

5

Posadres


















































































6
Kode





7

Telefoonnommer


7.1
Huis
(
)


7.2
Werk
(
)









































8


Selfoonnommer













9







Faks
(
)


















































10

E-posadres


































































11

Getolk uit (taal)















in
















































12



Datum
























-






-






13


















14



Plek









































Handtekening van tolk























15

Rang van polisiebeampte in drukskrif (indien van toepassing)

16
-

Persal-nommer van polisiebeampte (indien van toepassing)


H.
VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE AANGEWESE VUURWAPENBEAMPTE









1





AANBEVELING MET BETREKKING TOT DIE AANSOEK




Aanbeveel


Nie aanbeveel nie










2

Motivering






































3


4




Datum










-




-
























Naam van Aangewese Vuurwapenbeampte in drukskrif





























5


6




Plek








































Rang van Aangewese Vuurwapenbeampte in drukskrif















7







8


























-









Handtekening van Aangewese Vuurwapenbeampte



Persal-nommer van Aangewese Vuurwapenbeampte













Bladsy 5 van   5
