SAPD 517







SUID-AFRIKAANSE  POLISIEDIENS

AANSOEK OM ‘N BEVOEGDHEIDSERTIFIKAAT

A rtikel  9  van  die  W et  op  Beheer  van  Vuurwapens,  2000  (W et  No  60  van  2000)

AMPTELIKE DATUMSTEMPEL



A.
VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE POLISIESTASIE





WAAR DIE AANSOEK OP REKENAAR VASGELê WORD



1Aansoekverwysingsnommer




























DATUM ONTVANG


B.
VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR POLISIESTASIE WAAR DIE AANSOEK ONTVANG IS

1

Provinsie























2

Area























3

Polisiestasie























4

Komponentkode























5

Verwysingsnommer van


SAPD 86
NO
JAAR



vuurwapenaansoekregister












C.
VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE SENTRALE VUURWAPENREGISTER (SVWR)


1  Uitstaande/bykomende inligting wat verlang word


























-

2   Persal-nommer







-



-


3
Datum







































4  Handtekening van polisiebeampte










5  Naam in drukskrif



6  Aansoek om bevoegdheidsertifikaat goedgekeur (Merk  m et  ‘n  X)























































-

7   Persal-nommer







-



-


8
Datum





















































9  Handtekening van SVWR-beampte
10  Beamptekode


11

Naam in drukskrif



12  Aansoek om bevoegdheidsertifikaat geweier (Merk  m et  ‘n  X))

13
Rede(s) vir weiering






































































-

14  Persal-nommer





-



-


15
Datum

















































16  Handtekening van SVWR-beampte
17  Beamptekode


18
Naam in drukskrif




Bladsy 1 van   11
































SAPD 517



































D.






SOORT BEVOEGDHEIDSERTIFIKAAT (Merk  m et  ‘n  X)










1






A
















Om handel te dryf in vuurwapens


























































2






B
















Om vuurwapens te vervaardig


























































3






C
















Om besigheid as ‘n wapensmid te bedryf


























































4






D
















Om ‘n vuurwapen te besit (Merk  m et  ‘n  X)

































































































Handwapen




Geweer




Haelgeweer















































E.









BESONDERHEDE VAN AANSOEKER










1














SOORT BURGERSKAP (Merk  m et  ‘n  X)














































































1.1






SA-burger



















Nie-SA-burger met permanente verblyfreg*


























































2














Identiteitsnommer van aansoeker












































-













-






-




3





Van















































4
























Voorletters





















5





Volle name







































































































6







7




































Ouderdom










Geslag


Manlik






Vroulik


(Merk  m et  ‘n  X)



























8



Geboortedatum














-







-




















































9



Woonadres
















































































































































10 Poskode







11



Posadres
















































































































































12 Poskode






















































13
Beskrywing van soort woonplek (bv hut, woonstel, karavaan, kothuis, huis, koshuis of haweloos)


14

Ambag of beroep
















15  Indien selfwerksaam,
































spesifiseer
















































16

Naam van werkgewer/











































































maatskappy














































































17

Besigheidsadres































































































































18 Poskode






19

Telefoonnommer


19.1  Huis
(
)










19.2  Werk


(
)

























19.3

Selfoonnommer























20    Faks


(
)

























21

E-posadres










































































































22

Huwelikstaat (Merk  m et  ‘n  X)





































































































22.1

Enkellopend




Getroud






Geskei









Weduwee




Wewenaar






































Ander







































(spesifiseer)







































































23

BESONDERHEDE VAN GADE/LEWENSMAAT (Indien  van  toepassing)


















































































23.1

Soort identifikasie (Merk  m et  ‘n  X)









































































































23.1.1

SA-Identiteit





Paspoort
































































































23.2

Identiteitsnommer van gade/lewensmaat


































-















-





-








































23.3

Paspoortnommer van gade/lewensmaat



































































* In die geval van ‘n nie-SA-burger moet bewys van permanente verblyfreg ingedien word




















Bladsy 2 van   11
SAPD 517






1


2




3











1


2



3








1


2

3


4


5


5.1

5.3

5.4

5.5

5.7

5.8


F.
AANSOEK OM ‘N BEVOEGDHEIDSERTIFIKAAT OM HANDEL TE DRYF IN VUURWAPENS EN/OF

AMMUNISIE, OF OM VUURWAPENS EN/OF AMMUNISIE TE VERVAARDIG, OF OM BESIGHEID AS




‘N WAPENSMID TE BEDRYF

(DIT IS SLEGS VAN TOEPASSING OP VUURWAPENHANDELAARS, -VERVAARDIGERS EN WAPENSMEDE.)










Het u die voorgeskrewe toets oor hierdie Wet suksesvol afgelê? (Merk  m et  ‘n  X)





JA


NEE



Het u die voorgeskrewe opleiding vir handelaars, vervaardigers of wapensmede suksesvol deurloop en die praktiese toets geslaag?

(Merk  m et  ‘n  X)

JA


NEE









In die geval van handelaars, vervaardigers of wapensmede, verstrek besonderhede van relevante kwalifikasies/ondervinding















G.
AANSOEK OM ‘N BEVOEGDHEIDSERTIFIKAAT OM ‘N VUURWAPEN TE BESIT


(DIT IS SLEGS VAN TOEPASSING OP PRIVAAT PERSONE.)


Het u die voorgeskrewe toets met betrekking tot hierdie Wet suksesvol afgelê? (Merk  m et  ‘n  X)




JA


NEE



Het u die voorgeskrewe opleiding oor die veilige en doeltreffende hantering van ‘n vuurwapen suksesvol deurloop en die praktiese toets geslaag? (Merk m et ‘n X)

JA



NEE




















Vir watter vuurwapen(s) het u die voorgeskrewe opleiding ontvang? (Merk  m et  ‘n  X)













Pistool



Rewolwer


Koeëlgeweer

Haelgeweer













Ander (spesifiseer)























H.






ANDER INLIGTING




HET U ‘N OPLEIDINGSERTIFIKAAT WAT DEUR ‘N GEAKKREDITEERDE OPLEIDINGSINSTANSIE UITGEREIK IS?  (Merk  m et  ‘n  X)

JA

NEE





Naam van geakkrediteerde opleidingsinstansie

Reeksnommer op opleidingsertifikaat wat uitgereik is

Datum uitgereik

IS U AL OOIT SKULDIG BEVIND ‘N OORTREDING WAT BINNE OF BUITE DIE GRENSE VAN DIE RSA GEPLEEG IS? (Merk  m et  ‘n  X)

JA

NEE

Indien ja, verstrek die volgende besonderhede







Polisiestasie (1)




5.2 MAS-/Saaknommer

Aanklag













Vonnis






Polisiestasie (2)




5.6  MAS-/Saaknommer

Aanklag













Vonnis














Bladsy 3 van   11

6


6.1

6.3

6.4

6.6


7


7.1

7.3

7.4


7.5

7.7

7.8


8


8.1

8.3

8.5

8.7


9


9.1

9.3

9.4

9.6

9.8

9.9

10


10.1


10.3

10.5


10.7









SAPD 517











IS DAAR ENIGE SAKE HANGENDE TEEN U? (Merk  m et  ‘n  X)



JA

NEE


Indien ja, verstrek die volgende besonderhede











Polisiestasie (1)





6.2
MAS-/Saaknommer


Oortreding









Polisiestasie (2)





6.5
MAS-/Saaknommer


Oortreding














IS ENIGE VAN U VUURWAPENS AL OOIT GESTEEL OF HET DIT AL OOIT VERLORE GERAAK? (Merk  m et  ‘n  X)

JA

NEE


Indien ja, verstrek die volgende besonderhede









Polisiestasie (1)





7.2
MAS-/Saaknommer


Omstandighede



















Besonderhede van









vuurwapen









Polisiestasie (2)





7.6
MAS-/Saaknommer


Omstandighede



















Besonderhede van









vuurwapen














IS ‘N SAAK VAN NALATIGHEID RAKENDE DIE GESTEELDE/VERLORE VUURWAPEN GEOPEN EN ONDERSOEK? (Merk  m et  ‘n  X)

JA

NEE


Indien ja, verstrek die volgende besonderhede









Polisiestasie (1)



8.2
MAS-/Saaknommer


Aanklag



8.4
Uitslag










Polisiestasie (2)



8.6
MAS/Saaknommer


Aanklag



8.8






Uitslag







IS U AL OOIT ONBEVOEG VERKLAAR OM ‘N VUURWAPEN TE BESIT? (Merk  m et  ‘n  X)

JA

NEE


Indien ja, verstrek die volgende besonderhede









Polisiestasie (1)



9.2
MAS-/Saaknommer


Aanklag
















Datum vanaf



9.5






Tydperk












Polisiestasie (2)



9.7
MAS-/Saaknommer


Aanklag

















Datum vanaf





9.10  Tydperk







IS ‘N VUURWAPEN IN U BESIT AL OOIT GEKONFISKEER? (Merk  m et  ‘n  X)



JA

NEE


Indien ja, verstrek die volgende besonderhede









Polisiestasie (1)





10.2 MAS-








/Saaknommer










Omstandighede



10.4
Uitslag










Polisiestasie (2)



10.6
MAS-









/Saaknommer










Omstandighede



10.8
Uitslag











Bladsy 4 van   11
SAPD 517

11


IS ‘N BESKERMINGSBEVEL IN DIE AFGELOPE VYF JAAR MET U BEVORDER OF HET ‘N POLISIEBEAMPTE U IN DIE AFGELOPE
VYF JAAR BESOEK IN VERBAND MET BEWERINGS VAN GEWELD OF ANDER KONFLIK IN U TUISTE OF ELDERS? (Merk  m et  ‘n  X)
JA
NEE
Indien ja, verstrek besonderhede




12


IS ‘N LISIENSIE, PERMIT OF MAGTIGING MET BETREKKING TOT ‘N VUURWAPEN IN DIE AFGELOPE VYF JAAR AAN U GEWEIER?
(Merk  m et  ‘n  X)


JA
NEE
Indien ja, verstrek besonderhede



13


HET U IN DIE AFGELOPE VYF JAAR GEDREIG OF PROBEER OM SELFMOORD TE PLEEG, AAN AKUTE DEPRESSIE GELY,
EMOSIONELE PROBLEME GEHAD OF BEDWELMENDE OF NARKOTIESE STOWWE MISBRUIK? (Merk  m et  ‘n  X)
JA
NEE
Indien ja, verstrek besonderhede



14


IS U IN DIE AFGELOPE VYF JAAR DEUR ‘N MEDIESE PRAKTISYN GEDIAGNOSEER MET EN BEHANDEL VIR DEPRESSIE, DIE
MISBRUIK VAN BEDWELMENDE OF NARKOTIESE STOWWE, GEDRAGS- OF EMOSIONELE PROBLEME? (Merk  m et  ‘n  X)
JA
NEE
Indien ja, verstrek besonderhede


15

HET U DIE AFGELOPE TWEE JAAR ‘N EGSKEIDING GEHAD OF WEGGETREK VAN IEMAND SAAM MET WIE U GEWOON HET



WAAR DAAR GESKREWE BEWERINGS VAN GEWELD WAS? (Merk  m et  ‘n  X)


JA

NEE

Indien ja, verstrek besonderhede






















16

WAS U DIE AFGELOPE TWEE JAAR WERKLOOS? (Merk  m et  ‘n  X)



JA

NEE

Indien ja, verstrek besonderhede










17

INDIEN U JONGER AS 21 JAAR IS, MOET GEBIEDENDE REDES WAT VAN U VEREIS OM ‘N BEVOEGDHEIDSERTIFIKAAT TE



VERKRY, VERSKAF WORD





















17.1

*Gebiedende redes (Merk  m et  ‘n  X)































Bedryf ‘n besigheid


In besoldigde diens

Toegewyde jagter

Toegewyde

Private










sportpersoon

versamelaar
















Openbare versamelaar


Ander





















17.2

Verskaf volledige



















besonderhede













18
VERKLARING DEUR AANSOEKER

Ek is daarvan bewus dat dit ingevolge artikel 120 (9)(f) van die Wet op Beheer van Vuurwapens, 2000 (Wet No 60 van 2000) ‘n oortreding is om

‘n valse verklaring af te lê in hierdie aansoek.











Bladsy 5 van   11
SAPD 517

I.	HANDTEKENING VAN AANSOEKER (Teken  slegs  indien  van  toepassing)

Nota:

Die voorwaardes van die foto:

Die foto moet in kleur wees en mag nie die tabel oorskry nie. 

Die foto moet ‘n standaard paspoort foto wees. 

Die foto moet ‘n volle vooraansig van die kop en skouers van die applikant wees. 
Die agtergrond van die foto moet effe kleur wees. 
Die applikant mag nie ‘n hoed of sonbril aanhê met die neem van die foto nie. 
Die applikant se naam en identiteitsnommer moet op die agterkant van die foto geskryf word voordat dit op die vorm vasgesit word. 
Die applikant moet in swart ink teken. 
Die handtekening mag nie die tabel oorskry nie. 
Die hele vinger moet op die bladsy gedruk word. 
Die vingerafdruk mag nie gerol word nie maar moet ‘n plat beeld wees. 



FOTO





1





4 Aanwysing van vinger-afdruk



2
























3
















































Handtekening































5























6








Datum




















































-
















-


















Naam van aansoeker in drukskrif










































































7










Plek












































8












BESONDERHEDE VAN POLISIEBEAMPTE WAT AANSOEK HANTEER































































































































8.1





8.2
















































-
























Naam van polisiebeampte in drukskrif






Persal-nommer van polisiebeampte







8.3










8.4















































































Rang van polisiebeampte in drukskrif







Handtekening van polisiebeampte














9






BESONDHERHEDE VAN GETUIE























































































































































9.1






9.2
















































-
























Naam van getuie in drukskrif







Persal-nommer van getuie







9.3












9.4















































































Rang van getuie in drukskrif







Handtekening van getuie
































* Verskaf bewys van dit wat in par 11.1. aangedui word.



























J.
BESONDERHEDE VAN TOLK















(Hierdie afdeling moet slegs ingevul word as die aansoeker nie kan lees, skryf of hierdie dokument verstaan nie.)







1








Naam en van van tolk

















































































































2






Identiteits-/Paspoortnommer van tolk













































































































3



Woonadres













































































































































4  Poskode












5



Posadres














































































































































6  Poskode












Bladsy 6 van   11

7

Telefoonnommer
7.1
Huis
(
)









8

Selfoonnommer

















10

E-posadres

















11

Getolk uit (taal)














13

Handtekening van tolk

15

Rang van polisiebeampte in drukskrif (indien van toepassing)
SAPD 517


7.2
Werk
(
)
























9
Faks
(
)








































in












12



Datum






















-




-






14



Plek






































16
-

Persal-nommer van polisiebeampte (indien van toepassing)


K.
TOESTEMMING VAN OUER/VOOG IN DIE GEVAL VAN ‘N MINDERJARIGE








































1



Aanbeveel




















Nie aanbeveel nie
















































































2

Naam en van van ouer/voog




























































































3

Identiteits-/Paspoortnommer van ouer/voog


































































































4

Opmerkings deur ouer/voog

































































































































































































































































































































































































































5












6
7































Datum















Plek

































-










































































-







































































Handtekening van ouer/voog


































L.
VIR AMPTELIKE GEBRUIK DEUR DIE POLISIEBEAMPTE WAT DIE ONDERHOUDE VOER










(VERSLAG VAN ONDERHOUD)





















1
ONDERHOUD 1 (Met ‘n persoon wat nie die aansoeker se gade/lewensmaat is nie)

1.1


SA-Identiteit






Paspoort


(Merk  m et  ‘n  X)















































































2

Identiteitsnommer van persoon met wie die onderhoud












-












-




-





gevoer word






















































3

Paspoortnommer van persoon met wie die onderhoud







































gevoer word


























4

Van




























5
Voorletters





































6

Volle name














































































7





8

























Ouderdom








Geslag
Manlik




Vroulik


(Merk  m et  ‘n  X)


























Bladsy 7 van   11

9


11

11.3

13


14







15

17









18

19


21


23
SAPD 517


Adres














































































10 Poskode








Telefoonnommer

11.1  Huis

(
)






11.2
Werk
(
)














Selfoonnommer











12














Faks
(
)















































Verwantskap van persoon met wie die onderhoud gevoer word met die aansoeker (bv















buurman, werkgewer, ouer)






















































Opmerkings deur persoon met



























wie die onderhoud gevoer word





















































































































































Datum







-





-



16
Tyd


















Opmerkings deur die polisiebeampte wat die onderhoud gevoer






















het






























































































































































Op watter wyse is die onderhoud gevoer? (bv persoonlik, telefonies)




















Datum







-





-



20
Tyd


























































22
























































-













Naam van polisiebeampte in drukskrif













Persal-nommer van polisiebeampte












































24




















































































Rang van polisiebeampte in drukskrif







Handtekening van polisiebeampte


































25

ONDERHOUD 2  (Met ‘n persoon wat nie die aansoeker se gade/lewensmaat is nie)
























































25.1


SA-Identiteit









Paspoort






(Merk  m et  ‘n  X)


























































































26

Identiteitsnommer van persoon met wie die onderhoud


















-












-




-





gevoer word




























































27

Paspoortnommer van persoon met wie die onderhoud













































gevoer word





























28

Van







































29  Voorletters












30

Volle name























































































31



Ouderdom












32














Geslag
Manlik








Vroulik









(Merk  m et  ‘n  X)



















































33

Adres



















































































































34 Poskode






35

Telefoonnommer




35.1  Huis
(
)









35.2  Werk



(
)

























35.3

Selfoonnommer
























36    Faks



(
)































































37

Verwantskap van persoon met wie die onderhoud gevoer word met die aansoeker (bv buurman, werkgewer, ouer)

38

Opmerkings deur persoon met wie die onderhoud gevoer word





39


Datum
-
-
40  Tyd



Bladsy 8 van   11
SAPD 517

41
Opmerkings deur die polisiebeampte wat die onderhoud gevoer
het







42

Op watter wyse is die onderhoud gevoer? (bv persoonlik, telefonies)






















43

Datum








-






-






44  Tyd





















































45










46


























-








Naam van polisiebeampte in drukskrif







Persal-nommer van polisiebeampte


47










48

















Rang van polisiebeampte in drukskrif







Handtekening van polisiebeampte





49
ONDERHOUD MET AANSOEKER SE GADE/LEWENSMAAT(Indien  van  toepassing)

49.1


SA-Identiteit






Paspoort








(Merk  m et  ‘n  X)
























































































50

Identiteitsnommer van gade/lewensmaat





















-












-




-





































51

Paspoortnommer van gade/lewensmaat















































52

Van












































53  Voorletters












54

Volle name



























































































55






56































Ouderdom










Geslag




Manlik




Vroulik


(Merk  m et  ‘n  X)

























57

Adres
























































































































58  Poskode






59

Telefoonnommer








59.1  Huis


(
)






59.2  Werk


(
)




















59.3

Selfoonnommer




























60
Faks


(
)


















































61

Opmerkings deur

































































gade/lewensmaat













































































































62


64









65

66


67






Datum




-


-


63
Tyd

Opmerkings deur die polisiebeampte wat die onderhoud gevoer het









Op watter wyse is die onderhoud gevoer? (bv persoonlik, telefonies)

Datum




-


-

68
-

Naam van polisiebeampte in drukskrif	Persal-nommer van polisiebeampte

69

70



Rang van polisiebeampte in drukskrif
Handtekening van polisiebeampte



Bladsy 9 van   11

71


72








73






74






75










76











77










78










79
SAPD 517

ANDER BESONDERHEDE (Moet  deur  die  Aangewese  Vuurwapenbeam pte  voltooi  word)

Beskryf die gesondheid en fiksheid van die aansoeker








Beskryf die geestestoestand van die aansoeker en dui aan of hy/sy daartoe geneig is om gewelddadig op te tree






Algemene indruk van die aansoeker se karakter, insluitend sy/haar humeur en die stabiliteit van sy/haar gedrag






Is die aansoeker afhanklik van enige middel wat ‘n bedwelmende of narkotiese uitwerking het? Indien ja, verstrek   besonderhede









Is daar enige negatiewe aspekte omtrent die aansoeker bekend? Indien ja, verstrek besonderhede










Het die aansoeker ‘n misdaadgeskiedenis? Indien ja, verstrek besonderhede










Beskryf die aansoeker se kennis van die Wet op Beheer van Vuurwapens, 2000 (Wet No 60 van 2000), en Regulasies, asook sy/haar kennis van die veilige hantering van ‘n vuurwapen








INDIEN DIE AANSOEKER JONGER AS 21 JAAR IS, BEVESTIG OF DAAR GEBIEDENDE REDES IS WAT VAN HOM/HAAR VEREIS OM

‘N BEVOEGDHEIDSERTIFIKAAT TE VERKRY

79.1
Gebiedende redes (Merk  m et  ‘n  X)

Bladsy 10 van   11









SAPD 517















Bedryf ‘n besigheid

In besoldigde diens

Toegewyde jagter

Toegewyde

Private










sportpersoon

versamelaar
















Ander
























79.2

Bevestiging van gebiedende redes




























































M.
AANBEVELING (Moet  deur  die  Aangewese  V uurwapenbeam pte/S tasiekom m issaris  voltooi  word)









1





AANBEVELING AANGAANDE DIE AANSOEK















Aanbeveel


Nie aanbeveel nie



1.1

Motivering

















































2


3




Datum








-




-






Naam van Aangewese Vuurwapenbeampte/Stasiekommissaris in drukskrif




























4


5




Plek




















Rang van Aangewese Vuurwapenbeampte/Stasiekommissaris in drukskrif













6







7























-










Handtekening van Aangewese Vuurwapenbeampte/Stasiekommissaris
Persal-nommer van Aangewese






Vuurwapenbeampte/

Stasiekommissaris
































Bladsy 11 van   11
