SPESIALE VRYSTELLING VIR PRESIDENSIëLE KWYTSKELDING TEN OPSIGTE VAN MISDRYWE WAT NA BEWERING GEPLEEG IS OM 'N POLITIEKE DOELWIT TE BEREIK
ALLE NAVRAE MOET GERIG WORD AAN: MNR N. GAWULA DEPARTEMENT VAN JUSTISIE EN KONSTITUSIONELE ONTWIKKELING TEL: 012-357 8573 / 8626 FAKS: 0866 193 443 SELFOON: 082 466 8968
PERSOONLIKE BESONDERHEDE: van: ... Volle name (soos dit in u ID-boek verskyn):
KONTAKBESONDERHEDE:
Posadres: ... 
Fisiese adres: ... 
Gevangenisbesonderhede, indien toepaslik: Gevangenisnommer: ... Vroegste datum wanneer u vir parool sal kwalifiseer: ... Normale ontslagdatum: ... Rehabilitasiekursusse bygewoon tydens aanhouding:
OORTREDING NAAM VAN OORTREDING, BV. MOORD Lys elke oortreding afsonderlik DATUM VAN OORTREDING PLEK WAAR MISDAAD GEPLEEG IS DATUM VAN SKULDIGBEVINDING HOF SAAKNOMMER VONNIS
Hierdie bladsy moet deur die applikant geparafeer word in die teenwoordigheid van 'n Vrederegter of 'n Kommissaris van Ede
Paraaf
BESONDERHEDE VAN OORTREDING(S) EN MOTIVERING VIR VERSOEK
Verskaf die volgende besonderhede:
Hoe is die oortredings gepleeg besonderhede van wat gebeur het tydens die pleging van die oortredings:
Waarom is die oortreding(s) gepleeg:
Is enige persoon beseer of gedood, of het enigiemand enige skade aan eiendom gely as gevolg van sodanige oortreding(s), en wat was die omvang van enige besering en/of skade berokken, verskaf asseblief ook kontakbesonderhede van slagoffers, indien beskikbaar:
(a) Het u persoonlik op enige wyse gebaat by die pleging van die oortreding(s)?
Indien wel, verduidelik die aard en omvang van sodanige voordele.
Is die oortreding(s) begaan in die uitvoering van 'n opdrag, of met die goedkeuring van, of gemagtig ingevolge die beleid van 'n organisasie, deur 'n politieke party of organisasie, instansie, bevrydingsbeweging of -liggaam, en indien wel, meld die naam van die politieke party, organisasie, instansie, bevrydingsbeweging of -liggaam:
Indien wel, kan u die besonderhede verstrek van sodanige opdrag of goedkeuring of beleid en die datum daarvan, asook die naam(name), adres(se), telefoonnommer(s) of enige ander kontakbesonderhede van die persoon(persone) wat sodanige goedkeuring verleen of opdrag uitgereik het:
Wat was die politieke doelwit, indien enige, wat u gehoop het om te bereik deur die pleging van die oortreding(s)?
Het u organisasie, instansie, liggaam of bevrydingsbeweging gebaat by die pleeg van die oortreding(s)?
(a) Was u 'n offisier/ampsdraer/lid/ondersteuner van enige politieke organisasie/instansie/ liggaam/bevrydingsbeweging in die tyd toe die oortreding(s) gepleeg is. Indien wel, in watter hoedanigheid het u gedien?
Lidmaatskapnommer, indien enige ... 
Datum waarop u lid geword het van die organisasie/ instansie/ liggaam/ of bevrydingsbeweging:
Noem redes waarom dit in die openbare belang sal wees as die President aan u kwytskelding sou verleen.
Het u by die WVK aansoek gedoen om amnestie?
Indien wel, verskaf besonderhede en WVK-verwysingsnommer:
Indien u huidig u vonnis uitdien, meld of u voorheen om parool aansoek gedoen het:
Indien u aansoek om vir parool in aanmerking te kom, geweier is, verskaf die redes waarom die aansoek verwerp is:
Indien u op parool vrygelaat sou word, wat is die paroolvoorwaardes vir u vrylating? (Heg asseblief 'n kopie van u paroolvoorwaardes hierby aan)
Die volgende dokumente moet by die aansoekvorm aangeheg word::
a 'n Oorspronklike stel van u vingerafdrukke.
b 'n Gewaarmerkte kopie van die eerste bladsy van u identiteitsdokument.
c Aanhangsel A, voltooi deur politieke organisasie/instansie/liggaam of bevrydingsbeweging, indien hulle u aansoek ondersteun.
d Enige beskikbare dokumentasie rakende rehabilitasie in die gevangenis of na vrylating uit die gevangenis.
Hierdie gedeelte moet voltooi en elke bladsy geparafeer word in die teenwoordigheid van en deur 'n Kommissaris van Ede 
Ek ... Volle voorname en van verklaar dat die bostaande inligting waar en korrek is.
Aldus geteken te ... op die ... dag van ... jaar ... 
Handtekening (Aansoeker)
Is u bekend met en begryp u die inhoud van die verklaring?
Antwoord: ... 
Het u enige beswaar teen die aflegging van die voorgeskrewe eed?
Antwoord: ... 
Ag u die voorgeskrewe eed bindend vir u gewete?
Antwoord: ... 
A. Ek sertifiseer dat die bogemelde vrae aan my gestel is en dat my antwoorde daarop soos hierbo weergegee, in my teenwoordigheid neergeskryf is.
 ... Handtekening van Verklaarder
B. Ek sertifiseer dat die verklaarder bevestig het dat hy/sy bekend is met die inhoud van hierdie verklaring wat hy voor my beëdig het, en dit verstaan, en dat hy dit in my teenwoordigheid onderteken het.
Volle Voorname en van ... (Blokletters)
Hoedanigheid (rang) ... Ex Officio Republiek van Suid-Afrika Werksadres ... (Straatadres moet gemeld word)
Datum ... Plek ... 
Bevestig u plegtig die inhoud van hierdie verklaring? Antwoord ... 
A. Ek sertifiseer dat die bogenoemde vraag aan my gestel is en dat my antwoord daarop soos hierbo weergegee in my teenwoordigheid neergeskryf is.
 ... Handtekening van Verklaarder
B. Ek sertifiseer dat die verklaarder bevestig het dat hy/sy bekend is met die inhoud van hierdie verklaring wat voor my bevestig is, en dit verstaan, en dat die verklaarder se handtekening in my teenwoordigheid daarop aangebring is.
 ... Vrederegter Kommissaris van Ede
Volle voorname en Van ... (Blokletters) Amp (rang) ... Ex Officio Republiek van Suid-Afrika Werksadres ... 
Straatadres moet gemeld word
Datum ... Plek ... 
