Eisnommer: ...
AANSOEK OM VERMEERDERDE VERGOEDING INGEVOLGE ARKTIKEL 56 VAN DIE WET
WET OP VERGOEDING VIR BEROEPSBESERINGS EN-SIEKTES, 1993 (Wet Nr. 130 van 1993) [Arktikel 56 - Kommissarisreëls, vorms en besonderhede - Aanhangsel 1]
L.W.:As daar nie genoeg spasie vir 'n antwoord op enige vraag is nie, kan die woorde "verklaring aangeheg" onder diebetrokke item ingevoeg word en 'n verklaring met al die besonderhede aangeheg word. Elke verklaring moet genoegbesonderhede bevat, om aan te dui dat dit betrekking het op die aansoek en die spesifieke item wat daarin vermeld word.
BESONDERHEDE VAN DIE APPLIKANT
Naam en van van applikant ...
Identiteitsnommer ...
Adres van applikant ... Poskode ...
Moet slegs voltooi word as die ongeval/beroepsiekte die dood van die werknemer tot gevolg gehad het Dui verwantskap tussen die applikant en die oorlede werknemer ...
Naam en van van die werknemer ...
Identiteitsnommer ...
Naam van werkgewer ...
Datum van ongeval/beroepsiekte ...
Plek waar die ongeval of beroepsiekte plaasgevind het ...
BESONDERHEDE VAN DIE VERGOEDING TOEGEKEN
Is enige vergoeding alreeds toegeken ten opsigte van -...
Blywende arbeids ongeskiktheid? ...
Dood? ... Indien ja, verskaf besonderhede ...
GRONDE VIR AANSOEK
Dit word beweer dat die ongeval/beroepsiekte te wyte is aan die nalatigheid van die persoon bedoel in artikel 56 (Ja of Nee)
Indien wel, verskaf die volgende besonderhede van die persoon/persone wie se nalatigheid na bewering die ongeval/ beroepsiekte veroorsaak het:
Verklaar of hierdie persoon onder subartikel (a), (b), (c), (d) of (e) Naam en van Hoedanigheid waarin werksaam van Artikel 56 van die wet vesorteer.
Verskaf besonderhede van die beweerde nalatigheid van die bogenoemde persoon/persone
Naam en van Besonderhede
WAARNEEMBARE GEBREK - Artikel 56 
Dit word beweer dat die ongeval/beroepsiekte toe te skryf is aan 'n waarneembare gebrek soos bedoel in Arktikel 56 . (Ja of Nee) ...
Indien wel --
Was die waarneembare gebrek, op die perseel, in die werkopset, aanleg, materiaal of masjienerie wat in die werkgewer se besigheid gebruik is. (Verklaar en gee besonderhede) ...
Voorsien die volgende besonderhede van die persoon/persone wat na bewering met opset of deur nalatigheid die waar neembare gebrek veroorsaak het of versuim het om dit te herstel:
Verklaar of hierdie persoon onder subartikel (a), (b), (c), (d) of (e)
Naam en van Hoedanigheid waarin werksaam van Artikel 56 van die wet vesorteer.
Verklaar op welke gronde daar beweer word dat die bogenoemde persoon/persone met opset of op nalatige wyse nie die waameembare gebrek herstel of laat herstel het uie.
Naam en van Besonderhede
GETUIES
Verskaf die volgende besonderhede ten opsigte van die getuies wat u verlang, gedagvaar moet word, om te getuig ter ondersteuning van die aansoek indien 'n formele verhoor gehou sou word.
Beskryf kortliks die aard van die getuienes wat elke getuie in staat sal wees om te lewer:
Naam en van Besonderhede van getuienes
VERTEENWOORDIGING
Meld die naam en adres van die vakbond, prokureur of enige ander verteenwoordiger indien enige wie vir die applikant sal optree in hierdie saak...
VERKLARING
Ek, ... Synde die applikant in hierdie saak, verklaar hiermee dat die bogenoemde besonderhede na my beste wete en oortuiging waar en juis is.
Geteken te ... op hierdie ...dag van ... 20...
Handtekening ...
Getuie ...
