Eisnommer:...
AANSOEK VIR OMSETTING VAN PENSIOEN MEDIESE VERSLAG OOR DIE GESONDHEID VAN DIE WERKNEMER
Merk die een van toepassing
WET OP VERGOEDING VIR BEROEPSBESERINGS EN-SIEKTES, 1993
WERKNEMER:
Van en voorname: ...Adres: ... Poskode ...IDENTITEITSNOMMER: ...
*Is u die werknemer se gereelde geneesheer? Ja/Nee
Indien wel, vir hoe lank? ...
Vir watter siektetoestande het die werknemer u geraadpleeg?
SIEKTETOESTAND DATUM VAN EERSTE SIMPTOME DATUM VAN ONDERSOEKE BEHANDELING
Het die werknemer van sy toestand(e) herstel? Ja/Nee
Wat is die werknemer se huidige gesondheidstoestand? ... Neem die werknemer enige medikasie? Indien wel, meld die naam daarvan en die daaglikse dosis...
I. Bloeddruklesing(s) ...
III. Lengte ...(m)
IV. Gewig ...(kg)
Eisnommer: ...
WERKNEMER:
Van en voorname: ...Adres: ... Poskode ...IDENTITEITSNOMMER: ...
Is u bewus van enige betekenisvolle risiko faktore met betrekking tot die werknemer se vorige of huidige gesondheid en lewenswyse wat sy/haar normale lewensduur kan beinvloed?
Is die volgende normaal tydens ondersoek?
II. Respiratoriese stelsel
IV. Sentrale senuweestelsel
Dink u dat die werknemer se gesondheidstoestand van so 'n aard is, dat hy/sy 'n normale lewensduur vir sy ouderdom of beroep sal he? Ja/Nee [Indien nee verskaf volledige redes]
